Dag-Helge Rønneviks blogg

BUFF and TURF - satire eller virkelighet?

Denne artikkelen er mer enn fem år gammel.

Dag-Helge Rønnevik

Dag-Helge Rønnevik er samfunnsmedisiner med cand.med. fra Universitetet i Tromsø. Han har tidligere jobbet i kommunehelsetjenesten som fastlege og kommuneoverlege. Rønnevik er for tiden stipendiat ved NTNU, der han ser nærmere på legenes rolle i folkehelsearbeidet.

En god kollega anbefalte meg for litt siden boka “The house of God” av Samuel Shem fra 1978. Det er en satirisk novelle om dehumaniseringen av turnusleger på amerikanske sykehus, og berører mange spørsmål knyttet til etikk, menneskesyn og utdanning av leger. I det siste har diskusjoner i kommentarfelt her på Dagens Medisin liknet urovekkende på innholdet i boka. Er vårt helsevesen i ferd med å bli en satire?

Boka (1) handler om Roy Basch som er en nyutdannet lege i turnustjeneste på sykehus. Hans mentor blir den mer erfarne legen The Fat Man som blant annet lærer turnuslegene de 13 lovene i The house of God (sykehuset) om hvordan de skal overleve turnustiden. Lov nr. 8 sier for eksempel “They can always hurt you more” (om pasientene), og lov nr. 9 “The only good admission is a dead admission” (den eneste gode pasienten er en død pasient). The Fat Man har også oppdaget at det beste for alle de eldre pasientene (“GOMERS” - get out of my emergency) er å ikke gjøre noe som helst for dem, og helst få plagsomme pasienter flyttet over til andre avdelinger eller sendt hjem igjen.

BUFF and TURF - bli kvitt pasientene

Prosessen med å bli kvitt pasienter kalles “BUFF and TURF”. ”BUFF” betyr å framstille pasienten bedre enn hva som er reelt (å pynte på sannheten), mens neste trinn er “TURF” som betyr å kvitte seg med pasienten. BUFF and TURF, altså. Om Roy og de andre turnuslegene ikke gjør dette bra nok, risikerer de at pasienten returneres igjen, og de får mer arbeid. Det hele beskrives slik: “I BUFFED her and then TURFED her to Urology, but she BOUNCED back to me”. Boka ender forøvrig med at (spoiler-alert) Roy utvikler personlige problemer, blir hissig og uforutsigbar, sliter med ekteskapet, “har seg” med sykepleiere og andre ansatte, begår et barmhjertighetsdrap, en kollega tar livet av seg og han må til slutt få psykiatrisk hjelp.

Så; angår dette oss på noe vis? Kan vi humre oss gjennom kapitlene og tenke dette er heldigvis en parodi på et skakkjørt helsevesen, og langt fra våre hjemlige forhold i Norge? Etter å ha fulgt med i kommentarfeltene her i Dagens Medisin (DM) i ulike saker er jeg ikke så sikker lenger. I kommentarfeltet til artikkelen “Fastlegene vil ha nye spilleregler med sykehusene” skulle man nesten tro at det var Basch og The Fat Man som hadde vært på ferde igjen. Artikkelen handler om samarbeidet mellom fastleger og sykehus, og fordeling av oppgaver og ansvar. Petter Brelin forteller om at Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har utarbeidet et fem siders langt dokument for «anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus». I kommentarfeltet - som per i dag er åpent og tillater anonyme innlegg - er det så langt 26 kommentarer. Noen kommenterer under fullt navn, andre anonymt. Det argumenteres begge veier, men det var innlegg fra LIS-leger (lege i spesialisering) på sykehus som fikk meg til å stoppe opp.

Satire eller virkelighet?

En LIS-lege skriver:Helt vanlig praksis på indremedisin hvor jeg jobber å dumpe alt mulig på fastlege. Turnusleger som skriver "fastlege må kalle pasient inn til kontroll etter 14 dager" - legg til at de fleste epikrisene sendes ut mange dager etter utskrivelse, så skjønner man hvor absurd en sånn formulering og holdning er. Forklaringen er enkel. Jeg har ikke peiling, jeg er LiS, men jeg vil overleve”.

En annen LIS-lege skriver:Fastlegene vil ha nye spilleregler med sykehuset, men fastlegene kommer ikke til å få det som de vil. Forklaringen er enkel. Du klarer ikke å regulere deg vekk fra opportunisme og passiv-aggressiv motstand. Jeg har veldig mange strenger å spille på som LiS for å slippe å ta tak i ting, eller dumpe på andre. Og jeg har hatt så mange kollegaer som er så arbeidssky og samvittighetsløse at jeg får fnatt. Det fastlegene her kjemper mot, er systemets grunn-insitament, eller manglende sådan. Nemlig at det ikke er penger å tjene, eller fordeler å innkassere, hverken for sykehuset eller hver enkelt, ved å behandle en pasient til. Når jeg er på vakt, så kan jeg bare stille litt flere spørsmål til henvisende lege for å lage kvalm, eller øke terskelen for en innleggelse. Det trenger ikke være relevante spørsmål, fordi ingen noen gang ble avviksmeldt for å stille et ikke-relevant spørsmål, så lenge tonefallet ikke kan kritiseres”.

Og videre: Dette yrket blir man fanget i. Man har ingen retrettmuligheter. Det offentlige eier oss. Vi er deres bitch. Det finnes leger som trekker en naturlig opportunistisk konklusjon, og sørger for at de gir slett utredning, bruker lite tid per pasient, er svært nøyaktige og møysommelige med å få med masse takster og ekstratakster, og gjør en dårlig faglig jobb. Og det er helt greit, fordi det offentlige viser med sin oppførsel at yrket og samfunnet ikke er godt, og alle aksepterer det, fordi "det er tross alt det beste". Da skylder man ingen noe som helst. Bare logisk at fastleger og andre leger da kjører på med andre hensyn enn behandlingskvalitet - mele egen kake så langt det går”.

Diskusjon

Er dette holdninger og tankesett som er utbredt blant nyutdannede leger? Det er ikke utenkelig at terskelen for å skrive slike kommentarer er lavere dersom man opplever støtte blant kolleger og med en følelse av at man skriver på vegne av flere. Det finnes naturligvis også saklige innlegg der forfatteren gir seg til kjenne (2, 3). Anonyme, sinte innlegg kan aldri bli styrende i en saklig debatt, men når flere velger å uttrykke seg anonymt slik som her, så er det vanskelig å ikke tenke: Er dette bare toppen av isfjellet? Hvor mange opplever det på samme måte? Er dette noe en bør ta på alvor?

Etter samhandlingsreformen har mange oppgaver blitt overført til kommunene, og fastlegene opplever at de til tider fungerer som sekretærer for sykehuslegene som skyver oppgaver over på dem. Men BUFF and TURF og oppgaveskyving trenger ikke bare være et sykehusfenomen. Sykehuslegene på sin side er frustrerte over dårlige henvisninger og mangelfulle kliniske undersøkelser før innleggelser. Alle opplever at det har blitt mer travelt, samtidig som "Pasientens helsetjeneste" ruller videre og gapet mellom forventninger og hva som er praktisk mulig øker. I PKO (praksiskonsulentordningen) jobber vi mye med problemstillinger knyttet til oppgavefordeling og samarbeid mellom leger i 1. og 2. linja. Vi forsøker å unngå skyttergraver men heller bygge opp under en opplevelse av at leger i og utenfor sykeus er i samme båt med et felles samfunnsoppdrag (4-6).

Vi må se på systemene, og ikke ende opp med bare å hakke på hverandre. Men vi ser antydning til BUFF and TURF allerede. Kan et helsevesen råtne på rot uten at det merkes? Om mange nok velger å mele sin egen kake og trekke stigen opp etter seg vil vi fort sitte igjen med et ineffektivt og likegyldig helsevesen, preget av overbehandling og ansvarsfraskrivelse. “The House of God” er sånn sett et godt bilde på hvordan vi ikke vil ha det. BUFF and TURF er ikke bra hverken for pasient, lege eller samfunnsøkonomi.

Samtidig er det illevarslende dersom leger opplever at de må legge vekk samvittigheten sin for å overleve. Kanarifugler i bur ble før i tiden brukt for å oppdage gasslekasjer i gruveganger. Det kunne være gasslommer i kullet, og gassen kunne være vanskelig å oppdage før det var sent! Kanskje er de anonyme legene i kommentarfeltet som kanarifugler å regne, og kanskje er det en gasslomme vi varsles om her? Da er det best vi reagerer før det er for sent. Jeg tror vi bør diskutere følgende: I hvor stor grad fører dagens organisering av helsevesenet til desillusjonerte og fremmedgjorte leger, og hvilken konsekvens har i så fall dette?

Roy Basch ville trolig valgt å lukke øynene, pynte litt på sannheten og sende problemet videre til neste mann. Men om vi BUFFER og TURFER dette så vil det trolig bare BOUNCE tilbake på oss! Og da vil det kanskje smelle skikkelig.

Laws of House of Gods:

  1. GOMERS don't die.
  2. GOMERS go to ground
  3. At a cardiac arrest, the first procedure is to take your own pulse.
  4. The patient is the one with the disease.
  5. Placement comes first.
  6. There is no body cavity that cannot be reached with a #14G needle and a good strong arm.
  7. Age + BUN = Lasix dose.
  8. They can always hurt you more.
  9. The only good admission is a dead admission.
  10. If you don't take a temperature, you can't find a fever.
  11. Show me a BMS (Best Medical Student, a student at The Best Medical School) who only triples my work and I will kiss his feet.
  12. If the radiology resident and the medical student both see a lesion on the chest x-ray, there can be no lesion there.
  13. The delivery of good medical care is to do as much nothing as possible.

Referanser:

  1. The House of God. S. Shem. 1978. Bodley Head Ltd.
  2. https://yngreleger.no/artikkel/turnustjenesten-den-beste-tida-i-livet-særlig
  3. https://yngreleger.no/blogg/kommentarfunksjonen-er-stengt
  4. https://praksisnytt.wordpress.com/2017/03/23/fredagsundervisning-24-2-17-vi-er-ikke-roboter/
  5. https://www.utposten.no/i/2017/2/utposten-2-2017b-5
  6. https://praksisnytt.files.wordpress.com/2016/05/samhandlingsplakat-for-leger-2016.pdf 
Powered by Labrador CMS