Modelltyranniets makt

Igjen og igjen lar politikere seg overbevise av elegante skrivebordmodeller av store reformer. Når det svikter, er kostnadene enorme.

Fra nyttår innføres den mye omtalte (men lite forståtte) Samhandlingsreformen i norsk helsevesen. Høyre har advart om at vi kan se en ny Nav-reform; dvs. en enorm reform som gir mening på et skrivebordet, men med all sin tyngde krasjer med virkeligheten.

Samhandlingsreformen bygger på gode og grundige problembeskrivelser. Utfordringene i helsevesenet er mange og velkjente. Behovet for bedre forebygging, samhandling og oppgavefordeling mellom kommuner og sykehus, er påtrengende.

For å realisere dette er det viktigste regjeringen gjør å overføre over 5,5 mrd kr til kommunene, samtidig som de får ansvar for en rekke nye oppgaver fra sykehusene. Oppgaver de selv ofte er i tvil om hvordan de skal håndtere, samtidig som sykehusene er snare med å bygge ned sitt tilbud.

Regjeringens løsning er blitt redusert til store økonomiske insentivordninger, som har tvilsom effekt, skaper usikkerhet for kommunene – og dernest pasientene. Det er høyst betenkelig om gode samhandlingstiltak spretter opp av seg selv, bare fordi noen elegante modeller – basert på snevre forutsetninger – tilsier at det er rasjonelt.

Kompleksitet og varsomhet
Begge reformene er symptomatiske for to alvorlige tankebrister som altfor ofte gjør seg gjeldende blant politikere med makt: Først, en naiv tro på at overgangen fra planlegging til implementering er smertefri. Dernest, blind tro på at alle pengene kan veddes på denne egne hesten – med store konsekvenser dersom noe svikter.

Ikke minst er dette fremtredende historisk på venstresiden, der ideologiske samfunnsarkitekter aldri har vært redde for å innføre sine store visjoner på grandios skala.

Historisk har Høyre, som andre konservative partier og tenkere, ofte blitt anklaget for å være bremsekloss, når store visjoner skal bli virkelighet. Det er ikke helt urimelig, men heller ikke ufornuftig. Historien har også vist at mang et samfunn hadde vært bedre om en del politiske planer hadde blitt lagt i en skuff.

For virkeligheten, store politiske systemer og menneskelige samfunn, er kompliserte og komplekse. Å forutsette hvordan ting vil fungere i praksis er vanskelig. Utilsiktede konsekvenser er skremmende vanlig. For de store reformer går ting ofte ikke som tilsiktet.

Hvor mange eksempler har vi ikke sett på enorme kostnadssprekker? Hvor ofte har ikke byråkrater og ansatte i skole-, helsevesen og andre statlige sektorer opplevd at nye regler ikke gjør ting bedre, men forvirrer, forandrer rutiner og leder til usikkerhet og effektivitetstap?

Prøving og feiling
Dessuten er dette en konsekvens av hvordan politikken kan bli offer for medienes logikk. Altfor mange politikere er livredde for å begå feil, med den konsekvens at de feilene som begås blir mer dramatiske.

I virkelighetens verden burde vi tenke motsatt. Mye må endres i det norske samfunnet. Det er mye som kan gjøres smartere, mer effektivt og bedre for folk. Men vi må ikke glemme at endringer har kostnader. Vi må vite hva vi gjør og hvorfor. Skal vi få bedre kunnskap om hva som faktisk fungerer, må vi tåle å gjøre feil.

Nettopp fordi samfunnet er komplekst, fremtiden er usikker og det som er fungerer på papiret ikke alltid gjør det i virkeligheten, må vi tåle å prøve og feile. Det er dette som gjør at markedene fungerer – at vi får gode produkter til en billig pris, selv om mange firmaer går konkurs på veien mot en bedre bil, datamaskin, mobiltelefon eller, for den saks skyld, brødrister.

Dette er økonom og Financial Times-spaltist Tim Harfords hovedpoeng i den mye omtalte og roste boken Adapt: Why success always starts with failure (2011). Det som gjør at gode ideer vinner frem og lykkes, er at mange ideer får prøve seg – og de som lykkes når de testes mot realitetene, er de som overlever. Om en idé er god eller dårlig, vet man ofte ikke før det er prøvd.

Relevansen for Norge
Og her er vi tilbake i Samhandlingsreformen. Mye av det som skjer i kommunene med å bygge opp gode forebyggende tiltak og gi folk gode tilbud utenfor sykehusene, er bra – og viktig.

Problemet er at reformen risikerer å bli et enormt mageplask, ved å satse for stort på usikre prosjekter. For mange kommuner, og dermed deres deres eldre, deres pasienter, deres innbyggere, betyr den enorme penge- og oppgaveflyttingen usikkerhet. Om reformen ikke lykkes, sitter vi igjen med et broket system, penger sløst og tid tapt.

For eksempel skal nå kommunene få ansvar for å betale 20 pst. av innbyggernes sykehusinnleggelser. Det koster over 5 mrd kr. Hvordan vil dette slå ut? Vi vet ikke. Forutsetningene er tvilsomme, beregningene usikre.

Målsetningen er at pengene skal brukes på forebyggende tiltak, slik at det sparer penger for kommunene som ellers hadde brukt på sykehusinnleggelser – og demper presset på sykehusene. Men penger til forebygging kan spises opp av finansieringsplikt i sin helhet. Det de bruker vil kunne gi gevinster om lang tid, med en usikker innsparing.

Regjeringen vil også at kommunene skal bygge opp et døgntilbud for øyeblikkelig hjelp, så syke mennesker skal slippe å komme på sykehus – og dermed spare både stat og kommune for penger. For å lykkes med dette tar regjeringen penger fra sykehusene, og gir til kommunene.

Det er mulig dette er en god løsning, men Høyre sa da Samhandlingsreformen ble behandlet at sykehusene ikke må miste penger, før effekten er dokumentert. Nå vil vi i 2012 se at dette tilbudet om øyeblikkelig hjelp skal komme på plass. Men vi vet ikke om det vil virke innsparende for samfunnet, om det vil bygges ut raskt nok så sykehusene ikke sitter igjen med svarteper, eller om disse døgntilbudene vil gi et tilbud som er medisinsk forsvarlig.

Hvorfor ikke forsøke først, og så hente erfaringene sammen før man gjør noe stort og nasjonalt? Kanskje har regjeringen for ”høye ambisjoner”, som er retorikken man ofte sminker urealistiske målsetninger med – som da Kristin Halvorsen skulle ”fjerne fattigdommen med et pennestrøk”. Men ambisjoner og visjoner må ikke stenge for virkeligheten.

Høyres alternativ
Forfatteren Cormac McCarthy advarte i The Crossing: The consequences of an act are often quite different from what one would guess. You must be sure that the intention in your heart is large enough to contain all wrong turnings, all disappointments.

Om Samhandlingsreformens virkemidler ikke når sine målsetninger, får det en pris Regjeringen var villig til å betale? Eller oss andre?

Høyre går i mot disse gigantiske eksperimentene, og vil heller satse på målrettede samhandlingstiltak i kommunene. Vi vil heller satse på pilotprosjekter, nye løsninger og gode tiltak som kan prøves ut i kommunene våre. Gir de effekt som ventet, tåler de å bli målt på resultater, så kan de innføres andre steder. Det gir forutsigbarhet og trygghet for pasienter, helsearbeidere og kommuner. Nye tiltak som innføres kan være basert på gode resultater, og man kan lære av andre erfaringer.

En del vil kanskje ikke fungere som forventet. Det er i så fall bra, så kan det lukes ut – og de som prøvde kan forsøke noe annet – en annen god idé eller en god organisatorisk endring som lykkes et annet sted.

Når statsbudsjettet nå skal vedtas, stemmer Høyre i mot det økonomiske eksperimentet med en storstilt oppgave- og pengeflytting til kommunene, som man er usikker på effekten av for pasienter og økonomi. I steden for nye kompliserte finansieringsystemer vil Høyre i vårt alternative budsjett foreslå mer penger til piloter lokalt.

Det er mye entusiasme i mange kommuner for å lykkes med Samhandlingsreformen, å gjøre gode endringer som sikrer innbyggerne bedre helse, tryggere hjelp og bedre omsorg – alt mens vi gjør sykehusene i stand til å gjøre det de gjør best. Denne entusiasmen kan drukne i hastverket regjeringen har med å tre visjonene inn i snevre og byråkratiske økonomiske endringer, og den usikkerhet det gir for kommunene.

Som den kommunistiske reformator i Kina, Deng Xiaopeng, sa Føl deg frem på steinene når du krysser elven. I et kronglete og ukjent landskap, kan en planlagt rute lede til blindveier, eller i det verste store plump.