Mammografi – og gode valg

Kronikk: Hildegunn Aase, overlege og PhD-stipendiat, master i helseøkonomi/helseledelse og leder i Norsk forening for radiologisk brystdiagnostikk, skriver på vegne av foreningens styre

DET ER MED interesse vi følger debatten vedrørende Legeforeningens kampanje «Gjør kloke valg», den norske utgaven av «Choosing Wisely». Vi, som er spesialister i radiologi og jobber med å diagnostisere brystkreft, vil gjerne gi vår støtte til kampanjen, og vi vil gjerne komme med noen innspill fra vår synsvinkel.

Ja, vi er enig med Petter Brelin, leder i Norsk forening for allmennmedisin: Dette handler om kvalitet – og det handler også om prioritering. Det handler om å bruke ressursene der det trengs.

SYK ELLER FRISK? «Man trenger ingen helseundersøkelse hvis man sover normalt, er normalvektig, kanskje trener litt og funker sosialt. Da er man i utgangspunktet frisk».

Lignende tanker må man ha også innen brystdiagnostikk. Pasienter under 40–45 år som har månedlige svingninger med ømhet eller smerter i brystene og er uten kliniske funn som gir mistanke om brystkreft, bør ikke føle behov for, eller bli henvist til mammografi, så sant de ikke har vært utredet av medisinsk genetisk avdeling og er anbefalt dette.

SJELDEN BLANT YNGRE. Vi, både sykehus-spesialister og allmennleger, bør sannsynligvis bli flinkere til å informere om at brystkreft er en sjelden diagnose hos yngre kvinner. Kvinner under 40 år som ikke kjenner noe galt i brystet sitt, bør ikke henvises til mammografi som en screeningtest. Hos de yngre aldersgruppene er sannsynligheten for å finne noe galt, særdeles lav dersom de ikke har kliniske funn som gir mistanke om brystkreft. Strålebelastning er også større fordi brystene er tettere med mer kjertelvev.

Sannsynligheten for å finne ufarlige, godartede forandringer hos disse, som så må biopseres for sikkert å utelukke kreft, er absolutt til stede. Vi ønsker ikke, og bør ikke, utføre brystdiagnostikk hos de yngre kvinnene uten symptomer på brystkreft.

Europeiske retningslinjer – European Commission Initiative on Breast Cancer – anbefaler imidlertid nå mammografiscreening til kvinner i aldersgruppen 45–74 år.

I disse aldersgruppene anses fordelene å være større enn ulempene.

HELSEØKONOMI. I tillegg til at det finnes medisinske argumenter for å vurdere utvidelse av aldersgruppene fra 50–69 til 45–74, finnes det også gode helseøkonomiske argumenter. Det å utføre mammografi etter en henvisning fra fastlege, krever betydelige ressurser, mens det å utføre mammografi i screening er en svært rimelig, og potensielt livreddende undersøkelse.

I min masteroppgave i helseøkonomi fant jeg for få år siden at vi i Hordaland ville kunne tilby screening til fire ekstra årskull med sannsynlighet for å oppdage nærmere 50 flere brystkrefttilfeller i tidligere fase enn i dag per toårsperiode, uten vesentlig økte kostnader. Kostnad var på knapt 9000 kroner per nye krefttilfelle som ville oppdages tidligere enn i dag. Forutsetningen er at man samtidig strammet noe inn på hva som ble utført av mammografi med offentlig refusjon hos kvinner utenom målgruppen til Mammografiprogrammet, og blant dem som ikke har mistenkelige kliniske funn.

GEVINST. En slik dreining ville ha gitt økt nytte for kvinnene, med økt overlevelse og mindre omfattende behandling for flere enn i dag, og faktisk med lave kostnader. Vi ville ha unngått både en god del overbehandling og underbehandling.

I 2015 var det 591 brystkreft-dødsfall i Norge, og brystkreft er fortsatt en av de kreftformene som tar flest liv i Norge i dag. I Mammografiprogrammet kan man ikke oppdage alle kreftsvulster hos kvinner som møter til mammografi, men dette er det redskapet vi kan tilby for screening i dag. Flere studier har vist at dødeligheten av brystkreft reduseres med rundt 40 prosent blant dem som møter.

UTVIDELSE. Det å utvide screeningen til flere aldersgrupper, slik at man kan diagnostisere brystkreft i tidligere fase også blant disse, bør vurderes.

Vi bør alle samtidig fortsette det vanskelige arbeidet med å redusere overforbruket av brystdiagnostikk blant de yngste aldersgruppene. Blant dem skal kun de med kliniske symptomer på brystkreft henvises, dersom ikke medisinsk genetiske avdelinger har vurdert at det er indikasjon for screening.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:
1) Europeiske retningslinjer.
2) Kvinner i aldersgruppen 45 år.
3) Kvinner i aldersgruppen 74 år.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 08/2018