Helfo: – Takstsystemet er basert på tillit

Flere av styremedlemmene i Vestre Viken HF stilte spørsmål ved Helfos kontrollregimer, etter at en granskingsrapport fra PwC konkluderte med at det bevisst er brukt feil takster ved Avdeling for patologi ved sykehuset i Drammen.
Les mer: Tillitsvalgt om Vestre Viken-saken: Må ha systemperspektiv

 Rapporten, som ble lagt frem mandag denne uken på helseforetakets styremøte, anslår at det siden 2002 kan ha blitt utbetalt urettmessige refusjoner til sykehuset på nær 18 millioner kroner.

Helfo anmeldte i fjor Vestre Viken HF for grovt bedrageri. Politiet etterforsker fortsatt saken, men har henlagt saken mot avdelingslederen, som var siktet i samme sak. 

 –Tillitsbasert
Direktør for Helfo kontroll, Tove Lund, sier til Dagens Medisin at det i løpet av de siste tre årene, kun er Vestre Viken HF som har blitt kontrollert med tanke på patologitakster.

 Lund svarer videre følgende på spørsmål om hvilket kontrollregime Helfo har, og hvorfor de ikke oppdaget den uriktige takstbruken tidligere:

– Refusjonssystemet som Helfo administrerer, er et tillitsbasert system, der utbetalinger skjer automatisk når kravene er sendt inn. Systemet bygger på at Helfo har tillit til at helseaktørene følger regelverket og fremsetter korrekte krav, og oppsøker råd og veiledning dersom de er usikre.

 Hun viser videre til at helseaktørene som sender refusjonskrav til Helfo, selv har ansvar for at kravene som sendes er korrekte og fullstendige, og at de er forpliktet til å sette seg inn i gjeldende forskrifter og følge reglene.  

– Systemet avdekker ikke alle feil
– Når kravene behandles i Helfos oppgjørssystem, blir helseaktørs refusjonsrett kontrollert. Deretter kontrolleres samtlige regninger mot automatiske regler før utbetaling. Typiske kontroller er duplikatkontroller, takstkombinasjoner og foreldelse, sier hun.

– Oppgjørssystemet avdekker ikke alle feil, og Helfo gjennomfører derfor også etterkontroller av refusjonen vi har utbetalt.

Hun peker også på at Helsedirektoratet utarbeider faglige innspill på kontrollområdet som Helfo benytter i forbindelse med sin virksomhetsplanlegging hvert år.
– Her gir Helsedirektoratet overordnede strategiske føringer og beslutter overordnet prioritering, og gir mål om hvilke fagområder som er prioritert for målrettet virkemiddelbruk det aktuelle året.   
– Kontrollerer kun prioriterte områder
– Helfo foretar etterkontroller og analysetiltak på de prioriterte områdene. For refusjonsområder som ikke er prioriterte, planlegges det ikke for etterkontroller, men det gjøres en overordnet overvåking for å identifisere risikoområder. Det kan også bli aktuelt med etterkontroller på områder som ikke er prioriterte dersom Helfo i løpet av året skulle bli gjort oppmerksom på forhold som peker på feil i refusjonsutbetalinger.

– Vi gjennomfører analyser for å få oversikt over de ulike refusjonsområdene, og for å oppdage risiko.  Etterkontrollene gjøres der det er størst risiko for feil i kravene.  Når Helfo gjennomfører risikobaserte kontroller, kontrolleres helseaktørenes allerede innsendte krav. Vi publiserer egne analyse- og kontrollrapporter på nettsiden vår.