Et forsvar for hemmeligheter

Kronikk: Hans Olav Melberg, førstemanuensis ved Universitetet i Oslo, Institutt for helse og samfunn

DET GRUNNLEGGENDE problemet er et lite romantisk valg mellom prinsipper og penger. Det offentlige kan få lavere kostnader dersom de er villige til å holde prisen hemmelig. Dette reduserer utgiftene, men det reduserer også mulighetene for en god demokratisk debatt om riktigheten av de prioriteringene som gjøres: Så lenge man ikke kjenner prisen, er det vanskelig å si om det er riktig å innføre et nytt legemiddel.

Noen har hevdet at dilemmaet er enda enklere fordi man tviler på om hemmelighold virkelig gir lavere priser. Argumentet er delvis teoretisk: Er det ikke opplagt at så lenge legemiddelselskapene er tilhengere av hemmelige priser, er det fordi de tjener på det?

Globalt er dette riktig. Hemmelige priser gjør at de kan ta ulike priser av ulike kunder og dermed maksimere salg og lønnsomhet. Dette er ikke nødvendigvis negativt: Ifølge teorien vil det gjøre at land med lav betalingsevne får lavere priser, men Norge får høyere priser.

ÅPENHETENS PRIS. Nå er ikke markedet for legemidler helt som alle andre markeder. Prisen er ofte regulert, og det er det som skaper dilemmaet nasjonalt. Mange land bruker et system der man setter prisen basert på en sammenligning av hva legemiddelet koster i andre land. En åpen og lav pris i Norge vil føre til at andre land kan kreve lavere pris. Derfor vil legemiddelselskapene være forsiktige med å gi Norge en lav pris hvis det blir offentlig. Vi vil i tillegg være spesielt utsatt fordi Norge er et lite land: Hvorfor gi en lav pris i et lite marked som Norge, hvis det samtidig fører til at man må redusere prisen i et mye større marked som Frankrike? Dilemmaet er reelt, åpenheten har en pris.

Kanskje er det verdt prisen? Det blir et politisk spørsmål – uten et forskningsmessig svar. Det man kan forske på, er hvor kostbart det vil være å være den snilleste gutten i klassen. Her er det, dessverre, lite eksisterende forskning.

Det finnes flere prissammenligninger på tvers av land, inkludert Norge, men de er ikke entydige. Hvis man grave litt videre i disse studiene, viser det seg at grunnen til at det er vanskelig å få sikre konklusjoner, styrker antakelsen om at det kan være kostbart å være åpen. Årsaken til prisforvirringen er at mange land har en offisiell pris og en annen reell pris etter rabatter og ulike avtaler. Dette antyder to viktige konklusjoner.

STRATEGISKE RABATTER. For det første viser rabattene at legemiddelselskapene, naturlig nok, tilpasser seg de de ulike systemene. Rabattene er et svar på et system der de tjener på høye offisielle priser fordi landene sammenligner priser, mens de samtidig må gå ned i pris for å få refusjon i enkelte land. Slike tilpassinger viser at de virkelig tar hensyn til strategiske effekter og styrker antakelsen om at de vil være forsiktige med å gi en lav pris i Norge dersom den blir offentlig kjent.

For det andre viser det at Norge vil tape spesielt mye på offentlige priser fordi vi hittil – ofte med god grunn – har vært lite villige til å ha et system med kompliserte rabatter. De åpne og høye prisene blir dermed de reelle prisene. Dersom man skal ha offentlige priser, bør man også endre muligheten for å forhandle om rabatter. Da går imidlertid vinningen delvis opp i spinningen: Den demokratiske debatten blir uklar når den reelle prisen etter rabatter, er ukjent.

I POSE OG SEKK? Finnes det ingen systemer som kan bevare både hensynet til offentlig debatt og kostnader? Det korte svaret er at det ikke er mulig. Det ligger i sakens natur at det er motstridende interesser. Det betyr ikke at det er umulig å slipe kantene noe. Man kan, for eksempel, kreve at prisene blir offentlige etter en viss periode. Det kan virke disiplinerende for alle parter å vite at man på et senere tidspunkt vil bli kikket i kortene.

De som skal foreta prioriteringene, må naturligvis ha tilgang til prisen, og så lenge man har demokratisk kontroll over selve systemet, kan man ha en viss tillit til at aktørene handler i fellesskapets interesser. Og med fellesskap mener man her ikke bare kostnadskontroll, men hensynet til pasienter, sykehus, forskning og alle hensyn man må ta når man skal sette en pris på noe som ofte er livsviktig for mange.

Konklusjonen er at svaret slett ikke er så opplagt som man kan få inntrykk av. Ryggmargsrefleksen liker ikke hemmelige priser, men politikken skal ikke styres av ryggmargen. Svaret bør avhenge av en langt tregere, kaldere og mer nyansert vurdering av hvor mye det vil koste i forhold til hva man får tilbake. Det passer ikke til festtaler, men det passer til virkeligheten.

Oppgitte interessekonflikter: Artikkelforfatteren har ikke oppdrag for industrien innenfor temaet (priser), men har mottatt honorar av blant andre Takeda for å analyserer registerdata og behandling av pasienter (dataanlyse).

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 15/2017