Betenkelig overforbruk blant unge

Kronikk: Helge L. Waldum, professor dr.med., Trondheim

FORBRUKET AV protonpumpehemmere (PPI) er doblet i løpet av siste ti års periode. 440.000 tusen nordmenn fikk utskrevet resept på disse legemidlene siste år og i gjennomsnitt brukte de 222 døgndoser hver, ifølge en rapport fra Reseptregisteret. I tillegg kommer kjøp uten resept. I det siste er det beskrevet mange mulige alvorlige bivirkninger av PPI, inkludert demens (1).

Magesyren er sentral i patogenesen av magesårsykdommen og reflukssykdom, der sur magesaft kommer opp i spiserøret og medfører irritasjon og betennelse. I begge tilstandene gir fravær av syre symptomlindring og tilheling.

BIVIRKNINGER. Professor Jan G. Hatlebakk i Bergen forklarer det økte forbruket med en økning i forekomsten av reflukssykdom, og at PPI er det eneste som virkelig hjelper. Han synes ikke å være engstelig for bivirkninger. En skulle ha forventet at redusert forekomst av magesår, sekundært til behandling av magesårsbakterien Helicobacter pylori (Hp), ville ha redusert behovet for PPI. Imidlertid medfører Hp gastritt (slimhinnebetennelse) redusert syresekresjon, og dermed en viss beskyttelse mot refluks sykdom. Bruk av PPI kan i seg selv gi økt syresekresjon ved opphør av behandlingen, såkalt «rebound syresekresjon» (2).

I en dansk studie på friske studenter fikk disse dyspepsi etter avslutning på en periode på noen uker med PPI(3). Med andre ord: Bruk av PPI gjør at pasientene blir avhengig og får problemer med å slutte (4).

RISIKO. Jeg har forsket på magesaft i 43 år, og har undret meg over at mange mener at denne funksjon kan fjernes. Magesaften, en svært sterk syre sammen med et aktivt protein-nedbrytende enzym, har en unik evne til å drepe nedsvelgede smittestoff. Sammen med huden utgjør magesaften vårt viktigste forsvar mot inntrengning av smittestoff. Dette er vist for bakterier (5), og indirekte for virus der de såkalte magesaft-resistente virus hvor poliovirus er mest kjent, passerer intakt gjennom magesekken og infiserer tarmen og når ryggmargen via nerver. Hos mus har vi vist at syrehemning gir økt risiko for prionsykdom (6,7). Prioner gir den fryktede Creutzfeldt-Jakob sykdom.

Ved prionsykdommer skjer det en feilaktig folding av proteiner som resulterer i redusert løselighet og utfelling inne i nervecellene som derved dør. Det eneste som skiller prionsykdommer fra nevrodegenerative sykdommer som Alzheimer, Parkinson og ALS, er at en ikke har lyktes å overføre disse sykdommene til andre primater. Det utelukker imidlertid ikke at også disse sykdommene skyldes prioner. Manglende overføring kan kun bero på at arts-barrieren her er svært smal.

VÆR VARSOM! Det må også nevnes at de fleste kroniske inflammatoriske sykdommer (leddgikt, ulcerøs kolitt, Crohns sykdom), såkalte «autoimmune» sykdommer, kan skyldes infeksjoner. Det virker usannsynlig at så mange av våre sykdommer skulle skyldes feil i vårt eget forsvarssystem.

Magesaftens betydning vises også indirekte ved at denne funksjon er bevart under evolusjonen fra bruskfisk til oss. Videre er det «feedback»-mekanismer for å holde pH i magesaften under 4,0 (8). Her er hormonet gastrin sentralt, og redusert syrekonsentrasjon i magesekken fører til økt mengde sirkulerende gastrin, som på sikt gir risiko for svulstutvikling i magesekken (9).

BETENKELIG. Den ukritiske bruken av hemmere av magesaftens syreproduksjon beror på flere faktorer:

- Økonomiske interesser fra farmasøytisk industri har påvirket klinikere, forskere og kanskje også administratorer. PPI har vært blant verdens mest omsatte i flere dekader.

- Manglende biologisk forståelse hos legene. Respekt for biologien mangler. Medisinerstudiet anvender problembasert læring som har gjort utdannelsen til et praktisk rettet studium (yrkesskole). Basalfagene er svekket.

- I sammenheng med svekket biologisk forståelse ser man en ensidig tro på kliniske studier, selv om disse varer bare noen måneder. Langtidsbivirkninger er det ikke fokusert på selv om så vel prion- som kreftsykdommer kan manifestere seg først etter flere dekader. Langtidsdyreforsøk er de eneste som kan gi indikasjon på slike bivirkninger, og rotta er genetisk mer enn 90 prosent lik mennesket.

- Innenfor administrasjon har jeg merket meg at for eksempel Statens Legemiddelverk ikke har tatt noen hensyn til mine høringsuttalelser, selv om det ikke er andre i Norge med eksperimentell kompetanse innen feltet..

Min konklusjon er at det store forbruket av PPI, særlig hos yngre individer, er meget betenkelig og må være basert på manglende biologisk forståelse i alle nivå av helsevesenet.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:
1) Gomm W, von Holt K, Thomé F, Broich K, Maier W, Fink A, Doblhammer G, Haenisch B. Association of proton pump inhibitors with risk of dementia. A pharmacological claims data analysis. JAMA Neurol 2016; 73: 410-416.
2) Waldum HL, Arnestad JS, Brenna E, Eide I, Syversen U, Sandvik AK. Marked increase in gastric acid secretory capacity after omeprazole treatment. Gut 1996; 39: 649-653.
3) Reimer, C., Sondergaard, B., Hilsted, L. & Bytzer, P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology 2009; 137, 80-7, 87 e1.
4) Bjornsson, E., Abrahamsson, H., Simren, M., Mattsson, N., Jensen, C., Agerforz, P. & Kilander, A.  Discontinuation of proton pump inhibitors in patients on long-term therapy: a double-blind, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 945-54.
5) Wilder-Smith CH, Spiris C, Krecht T, Merki HS. Bactericidal factors in gastric juice. Eur Gastroenterol Hepatol 1992; 4:885-891
6) Martinsen TC, Taylor DM, Johnson R, Waldum HL. Gastric acidity protects mice against prion infection. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 497-500.
7) Martinsen TC, Benestad S, Aasarød KM, Moldal T, Waldum HL. Antisecretory drugs increase the risk of prion infection in mice. Scand J Gastroenterol 2011; 46: 1418-14
8) Merki HS, Fimmel CJ, Walt RP, Harre K, Rohmel J, Witzel L, Pattern of 24 hour intragastric acidiy in active duodenal ulcer disease and in healthy controls. Gut 1988;29:1583-1587
9) Waldum HL, Sagatun L, Mjønes P. Gastrin and gastric cancer. Frontiers in Endocrinology 2017; 8:1-7

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 11/2017