Vi krever ny struktur

JOBB-KOMMENTAREN: Christian Grimsgaard, overlege ved håndseksjonen på ortpedisk avdeling og tillitsvalgt ved OUS

DE SISTE ÅRENE har kritikken mot sykehusorganiseringen tiltatt i styrke, særlig i Legeforeningen. Her har tanken om å legge ned de regionale foretakene ulmet i mange år. Kritikerne har gjentatte ganger blitt møtt med spørsmålet om å peke på hva de vil ha i stedet, som om et annet styresett er umulig.

Det finnes naturligvis gode alternativer. I mange land er sykehusene organisert som forvaltningsenheter, eller tettere knyttet opp mot et forvaltningsledd.

ETTERLENGTET GREP. Foretakskonstruksjonen med styrer skal bidra til avstand mellom våre folkevalgte og sykehusene – ikke bare for å unngå at politikerne lammes av små og store kritikkverdige begivenheter i sykehusvesenet. Tanken har også vært å verne sykehusene fra forstyrrende innblanding og detaljstyring fra leddet over. Grepet var etterlengtet etter erfaringene med en fylkeskommunal eier – hvor store og små beslutninger ble løftet ut av sykehusene. Direktørenes hverdag var preget av stor grad av detaljstyring fra et forvaltningsnivå med varierende kunnskap om virksomheten.

Fylkesstrukturen var heller ikke egnet til regional samordning og koordinering. Til sist var oppgjørsformen for pasienter utenfor eget fylke problematisk – og ga vedvarende opphav til kjekling.

MOTMELDINGEN. Forventningene til statlig overtakelse var derfor store. Legeforeningen stilte seg positiv. Daværende legepresident, Hans Petter Aarseth, uttrykte at «Statlig overtakelse og fristilling av sykehusene legger grunnlag for bedre sykehusdrift og bedre pasientbehandling. Det gir klarere ansvar og kortere beslutningsveier».

Andre var mer skeptisk, også i legestanden. En gruppe sykehusleger formulerte en motmelding, hvor de blant annet postulerte at bedriftsøkonomi ville fortrenge fagutvikling, at arbeidsmiljøet ville svekkes, at folket og politikerne ville miste innflytelse, og at reformen ville trekke i retning av et todelt helsevesen.

TREFFSIKRE PROFETIER. Under Stortingsdebatten var frontene steile. Arbeiderpartiets saksordfører mente at reformen ville bringe vårt hjemlige helsevesen inn i den europeiske «Champions League». Blant motstanderne uttalte Are Næss, KrF-politiker og professor i indremedisin i Bergen, at reformen var «et snedig grep for å få helsepolitisk debatt ut av folkevalgte organer med beslutningsmulighet og inn i «supperåd» som ingen reell innflytelse vil ha. Næss mente at reformen ville bli «teknokratenes og økonomenes inntogmarsj i helsevesenet», og at deres begrepsapparat nå ville bli det gjeldende. Han advarte mot å delta i styrene, «da styremedlemmene ville få en gisselfunksjon».

Næss fant det ellers bemerkelsesverdig at jo mindre peiling helseministrene hadde på helsevesenet, desto større reformer kom de opp med.

Etter 15 år med foretaksreform har vi opparbeidet betydelig erfaring. Ulike undersøkelser har avdekket et meningsspenn; toppledelsen er gjennomgående godt fornøyd, mens helsearbeidere og ledere i pasientbehandlingen har dårligere erfaringer. Problemene som red den fylkeskommunale styringen, ble langt på vei løst, men nye har kommet til. En må innrømme reformens kritikere at deres dystre profetier på ingen måte har vist seg grunnløse. Tvert imot er det imponerende hvor treffsikre de var.

SVAKHETEN. Den mest påtrengende svakheten ved dagens organisering er de betydelige motsetningene som har oppstått mellom ansatte og ledelse. Et styresett som bringer med seg så kraftige motsetningsforhold, kan vanskelig beskrives som særlig vellykket, uavhengig av ståsted. Dette gjelder i særlig grad i sykehusene, hvor det langt på vei er enighet om den overordnede målsettingen. Ulike forhold bidrar til motsetningsforholdet, men særlig to er viktige: Større enheter som gir økt avstand mellom ledelsen og ansatte, og to verdisystemer som er lite kompatible.

Økonomenes begrepsapparat og diskurs har faktisk fulgt med reformen inn i sykehusene. Fraværet av politisk kontroll og legitimitet blir også stadig tydeligere. Arbeiderpartiets Tormod Hermansen – omtalt som mesterhjernen bak omorganiseringen av offentlig sektor -  anmerket i 2015 at «Formelle og faktiske ansvarsforhold samt de reelle styringslinjene framstår som uklare og lite transparente. Det er min vurdering at det hadde vært bedre å velge en organisasjonsform som hadde tydeliggjort det politiske ansvaret for styring og resultater».

OPPFYLT BEGER. Mens kritikken fra andre ansatte-organisasjoner har forstummet etter hvert som årene har gått, har utviklingen vært omvendt i Legeforeningen. Nå var altså begeret fullt, og foreningens 15-årige støtte ble på det nylig avholdte landsstyremøtet i Ålesund avløst av et nytt vedtak med forslag om betydelige endringer.

Legeforeningen ønsker å videreføre en regional inndeling, men basert på et forvaltningsstyre, og med flere regioner og flere selvstendige sykehus. Dette kan bringe ansatte og ledere nærmere, og tilbake på bølgelengde. Landsstyremøtets vedtak anmoder også om at sykehusene bør trekkes inn i arbeidet med en ny regionreform.

MULIGHETER. Til sist anbefaler landsstyret at det foretas en vurdering av hvilken tilknytningsform sykehusene skal ha opp mot det regionale leddet. Her er det muligheter for å finne ordninger som forhindrer detaljstyringen som fylkeskommunale sykehus slet med. Det kan hende det vil være egnet med en form for styre som direktøren svarer for. Kanskje kan et styre også gi plass til representanter fra kommuner og primærhelsetjenestene. Dette kan bidra til styrket samhandling.

En ny organisering må bringe makt og myndighet tilbake til pasientbehandlingen, og samtidig legge til rette for at ledelse og ansatte kan trekke i samme retning.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 12/2017