Å levere gode budskap, er også en kunst

LEGELIV-KOMMENTAREN: Edvin Schei, allmennlege og professor. Underviser i kommunikasjon ved UiB

UNDERSØKELSEN ER ferdig, og legen er trygg på at pasientens brystsmerter ikke er tegn på alvorlig sykdom. Alle puster lettet ut. Eller kanskje ikke? Hva om pasienten fortsatt er redd? Da kommer han tilbake til helsevesenet – han vil jo ikke dø. Legens jobb er mer enn å tolke troponinverdier og EKG, han må gjøre den hjertefriske personen trygg. Og hvordan får man friske symptombærere til å stole på gode nyheter?

Forskning viser at pasientens private teori om symptomet trumfer legens forklaring. Det skjer når legen ikke interesserer seg for hva pasienten tenkte. Å levere gode budskap, er en kunst.

FRISK, MEN REDD. Åge, 28 år, kommer på legevakten med vondt i brystet på venstre side. Jeg ser at vi har fått elektronisk epikrise fra lokalsykehuset: Åge er utredet med belastnings-EKG, ekkokardiografi og troponin for to dager siden, etter akutt innleggelse for brystsmerter. Ingen patologiske funn. Pasientens far fikk hjerteinfarkt 50 år gammel.

Hva gjør jeg nå? Mannen er fortsatt livredd – og han er hjertefrisk. Sykehusets teknologi har ikke beroliget ham, altså vil ikke mitt stetoskop eller EKG hjelpe. Åge har sin skremmende forklaring på brystsmertene, den gir ham dødsangst, samtidig som han nok kjenner skam og sinne knyttet til det å være en «dum» pasient. Og hvorfor har en ung mann ikke-kardiale brystsmerter? Koblingen til panikkangst er velkjent.

TERAPI. Epikrisen setter meg i samme gunstige posisjon som kollegaen på sykehuset: Jeg vet at hjertet er ok. Og jeg vet at det er invalidiserende om han opprettholder sin hjerteangst. Legejobben er derfor å påvirke hans tanker og følelser, det kalles terapi.

Kognitiv teori gir en «bruksanvisning»:
- Bygg tillit ved å anerkjenne hans opplevde lidelse selv om du ikke er «enig»!
- Hjelp pasienten vennlig til å forklare hva han er redd for, hvorfor han ikke stoler på undersøkelsene. Ikke argumentér imot!
- Spør etter belastende livsforhold som kan ha utløst brystsmerter og angst!

SYKE MØNSTRE. I samtalen er det ikke nok at jeg forstår og vil ham vel, vendepunktet er om han opplever det slik. Åge har dårlig prognose. Bare én av femten som henvises til hjerteutredning, har organisk sykdom, de andre fjorten koster ressurser, tid, sykepenger og funksjonstap (1). I en gruppe med normal angiografi ble én av fem reinnlagt, halvdelen trodde trening var farlig, og én av tre begrenset sin daglige fysiske aktivitet.

Problemet med at leger ikke når frem med sine gode budskap, er imidlertid langt større. Pasienter uten organisk forklaring på sine ekte symptomer utgjør 25–50 prosent av konsultasjonene i helsevesenet. Overdiagnostikk og overbehandling låser folk i syke mønstre og setter dype fotspor i vestlige lands økonomi og helsepolitikk.

HISTORIEN. Hva skjedde med Åge? Jeg lyttet til tankene og følelsene uten å avbryte. Da han ba meg lytte på hjertet, ta EKG og måle blodtrykk spurte jeg om han ville føle seg frisk hvis alle funn var normale? Han smilte svakt og ristet så på hodet. Så fikk jeg historien. Åge har drevet eget IT-firma, gikk nesten konkurs og har jobbet 14–20 timer i døgnet siste halvår. Han sover vanligvis på kontoret, fire–fem timer i døgnet, spiser kioskmat, er aldri med venner.

Jeg speiler det han sier: «Du må være sterk som har tålt å behandle kroppen så dårlig i mange måneder før den sier fra. Du ville aldri ha behandlet en hest så elendig, uten hygge og hvile mellom anstrengelsene!»

Han smiler igjen. Så spør han: «Men hvorfor får jeg vondt akkurat her, er ikke det hjertet? Min far døde av hjertet da han var 50!»

TILLITEN. Han hører på meg nå. Vi snakker om angstreaksjon, sorg og kropp. Åge får sykmelding og beskjed om å søke fastlegen. Før han går, spør jeg: – Hva skal du si til deg selv hvis du får vondt når du kommer ut på gaten? Trenger du å gå til lege igjen?

«Nei, nå er det greit. Jeg skal gå hjem til mor og sove. Jeg skjønner at jeg har viklet meg inn i en boble, har jo vært helt sprø».

Legers jobb er langt mer enn å si: «Vi finner ingen objektive tegn til sykdom». Legers biomedisinske kunnskap om pasientens kropp kan sette pasienten fri – hvis pasienten faktisk føler seg trygg etterpå. Derfor har legen to faglige oppgaver med de friske: Vi må stille en korrekt diagnose, og vi må få pasienten til å stole på oss. Ved å lytte.

Referanse:
1) Katerndahl DA. Chest pain and its importance in patients with panic disorder: an updated literature review. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry. 2008;10 (5):376-83.

Kronikk og debatt/Legeliv, Dagens Medisin 05/2017