Usikkerhet

Legeliv-kommentaren: Gisle Roksund, fastlege, spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin

FOR MANGE ÅR siden fortalte en eldre og klok kollega meg at han selv hadde opplevd dette som en u-kurve. Som ung lege erkjente han at han kunne lite, og følte stor grad av usikkerhet. Så kom erfaringen, og med det en opplevelse av trygghet. Men etter hvert som årene gikk, hadde han opplevd mange hendelser og nesten-hendelser hvor han gikk og tenkte på at «hadde jeg bare gjort det», så hadde det gått annerledes og bedre for pasienten.

Usikkerheten økte igjen med årene, og han ble mer forsiktig, la seg til noen flere kontroller og sikkerhetsrutiner.

UTFORDRINGENE. Vi er opplært i en svarthvitt-tenking, hvor diagnoser og behandling som regel enten er rett eller gal. Å finne frem til det rette, er et spørsmål om kompetanse og nøyaktighet.

Enhver kliniker opplever usikkerhet allerede første dag på jobb, enten det er på sykehus eller i allmennpraksis. På sykehus er det lagt opp til at uerfarne skal spørre mer erfarne kolleger. I allmennpraksis er man tradisjonelt mer overlatt til seg selv.

Jeg snakker ofte med yngre allmennleger. Noe av det vanskeligste mange opplever, er det de oppfatter som krav fra myndigheter og pasienter; krav til å kunne, til å forstå, mestre, ha oversikt, ta beslutninger, alt i et fag som i sin natur er uendelig.

TRYGGHETEN? Vi forsøker som leger hver dag å redusere pasienters fremtidige risiko for å bli syke gjennom nivellering av en rekke blodverdier både med levesett og medikamenter. Kommersielle aktører annonserer aggressivt for ulike helsekontroller og helsjekker. Falsk trygghet er lett å selge.

Folket selv bombarderes av ulike råd og meninger om hva en bør gjøre for å sikre god helse og et langt og trygt liv. Nye helse-apper og såkalt e-helse spyr stadig ut nye muligheter for å måle ulike parametere; etter hvert ikke bare periodevis, men også kontinuerlig. Presse og annonsører fråtser i løfter om bedre liv bare man trimmer så mye, spiser så lite, holder seg unna ditt og kjøper seg datt.

Vi søker å kjøpe oss trygghet, spise oss trygghet, trimme oss trygghet. Mer og mer.

USIKKERHETEN. Helsetjenesten forgaper seg i sine forsøk på å fjerne livets usikkerhet. Det vil ikke være grenser for hva som bør brukes på helsetjenester dersom vi fortsetter i samme spor.

Hvordan skal vi trene oss opp i å leve med den usikkerheten alle tar og føler på? Beslutninger under usikkerhet er en obligat del av hverdagen vår.

Vi er nok skrudd ulikt sammen hva gjelder å tåle å leve med usikkerhet. Mye ligger sikkert dypt i vår kropp og sjel. Erfaring fra legevaktsarbeid er for eksempel at enkelte meget erfarne leger kan legge inn mange flere pasienter enn noen yngre fordi han eller hun ikke klarer å leve med usikkerheten om hva som kan komme til å skje dersom pasienten ikke blir lagt inn på sykehus.

KULTURENDRING? Nå viser internasjonal forskning at lengden på lege-/pasientforholdet er det eneste som gir en signifikant endring i innleggelse i sykehus. Jo lengre tid legen har kjent pasientene, desto mindre blir de henvist videre (1). Det betyr at jo bedre legen kjenner pasienten, desto tryggere kjenner legen seg.

Arabella og medarbeidere slår i en artikkel i NEJM fra november 2016 (2) til lyd for en helt annen oppmerksomhet omkring fenomenet usikkerhet. De mener vi må endre kulturen, og de spør: Kan vi snakke om hypoteser heller enn diagnoser, og dermed endre forventningene til både pasienter og leger. Kan vi med dette fremme en kulturendring? Vi må i en helt annen grad lære oss å akseptere og leve med usikkerhet.

HINDRINGENE. Det er mange hindringer i veien. Målinger, registreringer, DRG og New Public Management utgjør noen av dem. Folket er gjennom årtier forført av en stadig mer omfattende og invaderende medisinsk tenking og løfter, og synes i mindre grad å slå seg til ro med livets usikkerhet.

Kanskje vi som leger selv er våre verste fiender? Vi er alle lært opp til, og vant til, å være flinke piker av begge kjønn. Vi bør minnes William Oslers berømte sitat: «Medicine is a science of uncertainty and an art of probability».

Ironisk nok er usikkerhet det eneste sikre. Visshet er en illusjon.

Referanser:
1) Van Loenen T &al. Organizational aspects of primary care related to avoidable hospitalization: a systematic review. Fam Pract. 2014 Oct;31(5):502-16.
2) Arabella L. &al. Tolerating uncertainty – the next medical revolution? N Engl J Med 2016; 375:1713-1715

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 02/2017