Strakstiltak etter unødige dødsfall ved Kongsvinger

Kongsvinger sykehus har i mange år kommet dårlig ut på Folkehelseinstituttets kvalitetsindikatorer, som er knyttet til "30 dagers totaloverlevelse".

For å få bedre innsikt har Sykehuset Innlandet på eget initiativ utført en mortalitetsundersøkelse. Den viser at opp mot 60 prosent av de 50 siste dødsfallene ved sykehuset trolig kunne vært forebygget.

– Dette er alvorlig, og vi setter nå inn tiltak, sier fagdirektør Toril Kolås ved Sykehuset Innlandet.

– Svært bekymringsfull
I internasjonale publikasjoner ligger andelen trolig forebyggbare dødsfall mellom 7 og 22 prosent.

Da resultatene fra Kongsvinger ble klare, tok SI kontakt med Fylkesmannen i Hedmark for å melde fra.

I et brev til sykehuset skriver fylkeslege Trond Lutnæs at utfallet av gjennomgangen er svært bekymringsfull.

Manglende kompetanse
Fylkeslegen har laget en oversikt over tilsynssaker i divisjonen, og skriver at det hovedsakelig dreier seg om manglende kompetanse i diagnostikk og behandling, og observasjoner som ikke blir fulgt adekvat opp.

"Vi vurderer denne overdødeligheten som en betydelig kvalitetsbrist på helsetjenestene som tilbys og som kan ha store konsekvenser for pasientene", skriver Lutnæs.

Fylkeslegen ber om tilbakemelding om hvilke tiltak som er iverksatt.

Strakstiltak
Nå innfører Sykehuset Innlandet en rekke strakstiltak, og oppsummerer dem i et brev til Fylkesmannen.

– Vi må gjøre noe med situasjonen og tar dette alvorlig. Analysen har avdekket svikt på flere områder, blant annet manglende spesialistvurdering, at spesialistvurderingen kommer for seint, og at dokumentasjon på hva som er gjort mangler. Vi må sikre et bedre system på dette, sier Kolås.

– Rutinene blir ikke fulgt
Hun sier at det også i dag eksisterer klare regler på dette.

– Men rutinene blir ikke fulgt i praksis, sier hun.

Kolås sier at ledelsen vil følge opp strakstiltakene tett.

– Vi kommer til å følge denne prosessen nøye. Vi ser imidlertid at vi har problemer med å dokumentere effekten av de tiltakene vi gjør, og å sikre at de virker etter hensikten- der har vi hittil ikke vært flinke nok, sier Kolås.

Vil se på organiseringen
På sikt vil ledelsen også se på organiseringen av driften, og eventuelt gjøre endringer for å sikre god kvalitet og pasientsikkerhet.

– Kan det bety å flytte behandlingen av pasienter fra Kongsvinger til andre sykehus?

– Vårt fokus nå er å sikre spesialisthelsetjenester av god kvalitet ved sykehuset i Kongsvinger. Dette arbeidet er godt igang. Vi jobber parallelt med å utrede fremtidig sykehusstruktur for Innlandet, resultatene av dette arbeidet er ikke klart ennå, sier Kolås.
Vil også vurdere Gjøvik
Sykehuset Innlandet er fordelt mellom seks somatiske lokasjoner, hvor både Kongsvinger og Gjøvik har gjort det dårlig på nasjonale kvalitetsparametere.

Alle divisjonene skal gjennomgå mortalitetsundersøkelser, ved blant annet Gjøvik er dette ennå ikke gjort.

Metode
Metoden som er brukt i undersøkelsen, "50 siste dødfall", er en internasjonalt anerkjent metode som er anbefalt av Pasientsikkerhetsprogrammet.

– Vi har utdannet medarbeidere i metodikken. Metoden innebærer at en gruppe går nøye gjennom hvert enkelt dødsfall, og vurderer om det var forebyggbart eller ikke. Det må være konsensus i gruppen om at det er mer enn 50% sannsynlighet for at det var forebyggbart, sier Kolås.