Uetisk ikke å ville tilby stamcelletransplantasjon

Sigbjørn Rogne, spesialist i fordøyelsessykdommer og geriatri
TIL FORSKJELL FRA bremsemedisinene er stamcelletransplantasjon en langt rimeligere engangsbehandling som stanser MS-sykdommen. Resultatene er så gode at det er en skandale at ikke langt flere MS-pasienter tilbys stamcelletransplantasjon nå. Siden jeg påpekte dette i Tidsskriftet i oktober 2014, har i praksis ingenting skjedd (1). Hvert år får 350–400 nordmenn multippel sklerose (MS), men til nå har kun 14 MS-pasienter fått stamcelletransplantasjon i Norge.
Stamcelletransplantasjon er mye bedre enn bremsemedisiner i behandlingsstudier. Multippel sklerose er en alvorlig autoimmun sykdom med uforutsigbart forløp. Gjennomsnittlig levetid er redusert med åtte–ti år, det er én av de kroniske sykdommene med lavest livskvalitet – og etter 20 års sykdom er 50 prosent helt ute av arbeidslivet.
Når behandlingsstudier uten kontrollgruppe viser at en ny behandling mot en alvorlig sykdom er moderat, og mye bedre enn godkjent behandling – noe som behandlingsstudier med stamcelletransplantasjon mot MS viste allerede for ti–femten siden – er det uetisk med randomiserte kontrollerte studier og ikke å tilby den nye behandlingen raskt til flest mulig (1).
BEHANDLINGEN. Virkningsmekanismen til stamcelletransplantasjon er bedre kjent enn bremsemedisinenes, og er medisinsk sett en bedre og mer potent behandling: Først utraderer cellegiftene de autoreaktive lymfocyttene som dirigerer immunforsvarets angrep på oligodendrocytter og nevroner i hjerne og ryggmarg, så tilbakeføres stamcellene for raskere å gjenopprette et friskt immunforsvar uten autoreaktive lymfocytter (2).
Behandlingsstudier med stamcelletransplantasjon uten kontrollgruppe fra Sverige og Chicago viser at to og fire–fem år etter behandlingen har henholdsvis 80 og 68 prosent fortsatt ikke tegn til sykdomsaktivitet, og at både funksjonsnivå og livskvalitet bedret seg signifikant – langt mer enn i bremsemedisinstudier. Behandlingsstudier med de mest effektive bremsemedisinene viser at etter to års behandling har 31–39 prosent ikke tegn til sykdomsaktivitet – og at funksjonsnivået ikke bedret seg signifikant (3–5).
ETIKKEN. Nevrologene hevder at stamcelletransplantasjon har best effekt på dem med hissigst sykdomsaktivitet, til tross for at MS hos nydiagnostiserte og dem med vanlig sykdomsaktivitet har samme sykdomsmekanisme – og at det ikke er utført behandlingsstudier med stamcelletransplantasjon på dem. Det er all grunn til å tro at disse har minst like god effekt.
Nevrologene og helsemyndighetene opptrer uetisk når de nå krever at det først må utføres randomiserte kontrollerte studier med stamcelletransplantasjon på dem med hissigst sykdomsaktivitet – 25 pasienter årlig i fem år, og så vurdere resultatene de neste fem årene. De avskriver dagens MS-pasienter og alle med vanlig sykdomsaktivitet: Stamcelletransplantasjon må tas før irreversible nerveskader oppstår.
GODKJENNINGSSYSTEMET. Det er grunn til å spørre om legemiddelfirmaer styrer godkjenningen av MS-behandlinger. Hvorfor er bremsemedisinene godkjent MS-behandling, og stamcelletransplantasjon fortsatt eksperimentell behandling? Hovedårsaken er et uforsvarlig regulert godkjenningssystem for nye medisiner og behandlinger.
For at en behandling skal bli godkjent, må den ha vist effekt i en randomisert kontrollert studie – med mindre dette er uetisk (6). Studiene er svært kostbare, og helsemyndighetene har hovedsakelig overlatt dem til legemiddelfirmaene (7). I Norge utfører legemiddelfirmaene 85 prosent av de randomiserte kontrollerte studiene, og internasjonalt er prosentandelen minst like høy (8).
Legemiddelfirmaene kan utføre randomiserte kontrollerte studier på behandlingene som gir høyest avkastning og som er best for dem, ikke for pasientene (9). Det vil si på medisiner med virkestoffer de har patent på og som helst også er godkjent som «new active substance». Det holder at den nye behandlingen er bedre enn placebo eller like god som den dårligste godkjente behandlingen for å få godkjenning fra Statens legemiddelverk, EMA og FDA.
ØKONOMIEN. Stamcelletransplantasjon har i flere tiår vært rutinebehandling mot blant annet lymfekreft, og cellegiftene i behandlingen er gamle. Patentene har utløpt, og cellegiftene kan ikke godkjennes som «new active substance» – inntjeningspotensialet er lavt. I Norge koster stamcelletransplantasjon cirka 500.000 kroner. Til sammenligning betaler staten legemiddelfirmaer 60.000–220.000 kroner per år i opptil 20 år for hver MS-pasient som bruker bremsemedisin. Hvis stamcelletransplantasjon er bedre enn bremsemedisinene i en randomisert kontrollert studie, ødelegges markedet for bremsemedisiner.
MS-pasientene må selv få velge om de vil ha behandling med stamcelletransplantasjon. Nevrologene og legemiddelfirmaene har nå i 15 år hindret MS-pasientene i å få stamcelletransplantasjon. Det er uetisk og en medisinsk skandale.
Oppgitte interessekonflikter: Artikkelforfatteren har multippel sklerose (MS) og fikk i januar 2015 stamcelletransplantasjon ved universitetssykehuset i Firenze.
Referanser:
1) Rogne S. Unethical for neurologists not to offer patients with multiple sclerosis chemotherapy with autologous stem cell support. Tidsskr Nor Laegeforen 2014; 134: 1931-2.
2) Pfender N, Saccardi R, Martin R. Autologous hematopoietic stem cell transplantation as a treatment option for aggressive multiple sclerosis. Current treatment options in neurology 2013; 15: 270-80.
3) Burman J, Iacobaeus E, Svenningsson A et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation for aggressive multiple sclerosis: the Swedish experience. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 1116-21.
4) Burt RK, Balabanov R, Han X et al. ASsociation of nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation with neurological disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. JAMA 2015; 313: 275-84.
5) Rotstein DL, Healy BC, Malik MT et al. EValuation of no evidence of disease activity in a 7-year longitudinal multiple sclerosis cohort. JAMA neurology 2015; 72: 152-8.
6) Kabisch M, Ruckes C, Seibert-Grafe M et al. Randomized Controlled Trials. Dtsch Arztebl International 2011; 108: 663-8.
7) Stamatakis E, Weiler R, Ioannidis JPA. Undue industry influences that distort healthcare research, strategy, expenditure and practice: a review. Eur J Clin Invest 2013; 43: 469-75.
8) Sandaker L FB, Reikvam Å, Lislevand H, Madsen S. Klinisk legemiddelutprøvning i Norge – gjennomføring og rapportering er ikke tilfredsstillende. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124.
9) Flacco ME, Manzoli L, Boccia S et al. Head-to-head randomized trials are mostly industry sponsored and almost always favor the industry sponsor. J Clin Epidemiol 2015; 68: 811-20.