Hvem styrer helseforetakene?

Anne Kjersti Befring, advokat og doktorgradsstipendiat ved UiO
I DAGENS MEDISIN er det nok en gang gitt opplysninger om at de lover som Stortinget vedtar om rett til behandlingsfrist, ikke følges, men redefineres – uten at det gis opplysninger om den ulovlige praksisen eller om kapasitetssvikt. For den enkelte pasient innebærer dette uforutsigbarhet om når behandling kan forventes.
Med en behandlingsfrist kan du kreve umiddelbar behandling i helseforetaket, eller det behandlingsstedet Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) tilbyr når fristen ikke oppfylles. Det som skulle være en styrking av pasientens rettigheter, fra 1. september 2004 og fra 1. november 2015, har blitt det motsatte. Det handler mest om hvordan sykehusene styres.
JUKS MED VENTETID. Det har vært mange saker om juks med ventetid og rettigheter. Denne saken føyer seg inn i en langvarig praksis i helseforetakene og de som styrer helseforetakene.
Kort tid etter helseforetaksordningen var det en merkbar endring i hvordan tilstanden i sykehusene ble beskrevet. Offentlig innsyn er erstattet av retorikk, ofte med hjelp av profesjonelle aktører. Mye av sykehusressursene går til administrasjonen over sykehusene, som ved hjelp av konsulenter og stadig flere ansatte lager tallgrunnlag som brukes til å skjule situasjonen i sykehusene ved å markedsføre hvor bra det går.
OMDEFINERER. Rapporter fra Riksrevisjonen, Helsetilsynet og andre som viser alvorlige svikt, i drift og omstillinger, omdefineres. Hovedbudskapet er at det går bedre, og at det fortsatt er grunnlag for å bygge ned helsetjenesten og å kutte i det ytterste leddet: der pasienten mottar behandling. Helseforetaksordningen blir beskrevet som en suksess til tross for at dokumentasjonen på de alvorlige systemproblemene øker. Definisjonsmakten i helseforetakene står sentralt for å forstå hvor makten ligger i systemet.
Noen hevder at problemene skyldes «politisering» av styringssystemet, at politikere bruker sin makt til å instruere, kreve lojalitet og taushet. Det kan være noe sannhet i dette, men det er ikke forklaringen på den alvorlige systemsvikten.
RETORIKK. Etter å ha fulgt mange helseministre, er det tydelig at de kommuniserer likt om helseforetakene – og at det skjer lite nytt med styringen selv etter skifte av minister eller regjering.
Forrige Ap/SV/Sp-regjering hadde flertall i Stortinget og dermed makt til å drive gjennom sine forslag, men alle brukte samme retorikk rundt sykehusene. Bent Høie var som opposisjonspolitiker tydelig på at store endringer måtte til: De regionale helseforetakene må legges ned. Kort tid etter at Høie ble helseminister, utfordret en direktør for de regionale helseforetakene denne politikken og sa at de regionale helseforetakene ville bestå. Nylig utfordret lederen i Helse Nord helseministeren etter kravet om endringer. Og det som er problemer med styringen, omdefineres, slik som med lovene, for å plassere ansvaret hos andre.
MANGEL PÅ ENDRINGSVILJE. Til tross for kunnskap om alvorlig systemsvikt i helseforetaksmodellen gjennomføres ikke nødvendige endringer. Sentrale helseledere uttaler seg om modellen, tilsynelatende uten kjennskap til utfordringene, noe som forklarer mangelen på endringsvilje og hvem som definerer den faktiske virkelighet. Denne definisjonsmakt har vist seg mektig nok til å kunne avvise og bortforklare innholdet i foreliggende dokumentasjon fra Riksrevisjonen, Helsetilsynet, Sintef og andre.
Det er etablert et forsvar mot kritikk og retorikk for å kunne fremstille ordningen ensidig positivt. De samme personene er rådgivere overfor helseministeren og Helse- og omsorgsdepartementet.
ØKONOMISKE MOTIV. Ved utarbeidelse av helseforetaksmodellen ble det advart mot for sterk konsentrasjon av makt i helseforetakenes styringssystem. Dette har skjedd – og er hovedårsaken til manglende åpenhet og stor spredning av avvik. Ved å se bort ifra lover og feilinformasjon om situasjonen i sykehus, har styringssystemet definert seg over Stortinget. Og domstolene er ikke et korrektiv, heller ikke når rettigheter tilsidesettes.
Sykehus har ingen økonomisk risiko med at pasienter skades som følge av lang ventetid eller uforsvarlighet. Regningen sendes den offentlige erstatningsordningen, Norsk Pasientskadeerstatning (NPE), som har mottatt et stort antall flere søknader de siste årene. De økonomiske motivene for å innføre ulovlig praksis, er sterkere enn motivasjonen til å oppfylle lovkrav.
At det ikke er tilstrekkelige eksterne korrektiver, medfører at det kan ta lang tid før alvorlig svikt avdekkes og at det ikke tas tilstrekkelig hensyn til risiko.
FORSKYVING AV MAKT. Med en mangedoblet administrasjon i helseforetakene, er makt flyttet fra det politiske systemet til de regionale helseforetakene og deres underliggende enheter. Og fra sykehusklinikker til administrasjonen. Stortinget og befolkningen får ikke tilstrekkelig informasjon om sitasjonen i sykehusene og for pasientene.
Etter 14 år med helseforetaksordningen kan det fastslås at selv om vi bruker betydelig mer ressurser på systemet for sykehusene, blir ikke de politiske målene som settes for helseforetaksordningen, oppfylt, heller ikke pasientrettigheter.

Det foreligger betydelig dokumentasjon på styringsutfordringer med helseforetaksordningen. Den må brukes som grunnlag for endringer dersom vi skal oppnå å få et system med åpenhet om viktige politiske spørsmål og som utvikler behandlingstilbudet til en befolkning i vekst.