Supperåd og samfunnsansvar

Lars Slørdal, professor ved Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, NTNU, overlege ved St. Olavs Hospital og tidligere medlem av Blåreseptnemnda i flere perioder
Anne Elise Eggen, professor ved Institutt for samfunnsmedisin, UIT Norges arktiske universitet og tidligere medlem av Blåreseptnemnda i flere perioder
I ET INTERVJU i Dagens Medisin (17/2015) forteller avdelingsdirektør Elisabeth Bryn i Statens legemiddelverk (SLV) at Blåreseptnemnda ikke har møttes på 2,5 år, og at SLV foretrekker å konferere med kliniske eksperter og aktuelle pasientgrupper i refusjonsspørsmål. På nett skriver SLV at «Det har ikkje vert oppnemnd nokon ny Blåreseptnemnd av Helse- og omsorgsdepartementet sidan juni 2014. Ved behov kan ny nemnd vurderast oppnemnd».
Vi lar ubehjelpelig nynorsk ligge, og stiller et spørsmål som i alle fall vi – som mangler kompetanse i slikt – har lurt på: Kan SLV etter eget forgodtbefinnende tilsidesette stortingsvedtaket som lå til grunn for opprettelsen av Blåreseptnemnda?
SUPPERÅD? I samme utgave av Dagens Medisin relanserer førsteamanuensis i helseøkonomi Hans Olav Melberg supperådbegrepet og tar til orde for at Blåreseptnemnda med fordel kan nedlegges. Begrunnelsen inkluderer at «Legemiddelverket har fått så god kompetanse at de ikke trenger å ha en nemnd til å kvalitetssikre avgjørelsene».
Vi er på linje med Melberg når han påpeker det uheldige i at nemnda ikke kan agere på egen hånd, at den kun har en rådgivende funksjon og at den organisatoriske fragmenteringen i beslutningsprosessene om hvilke legemidler som skal refunderes, er uhensiktsmessig. Der stopper enigheten.
NASJONAL STYRING? Gjennom tilslutningen til EØS-avtalen er Norge forpliktet til å følge det felleseuropeiske legemiddelverket EMAs godkjenningsprosedyrer for legemidler. Det betyr at vi selv ikke kan velge hvilke legemidler som får markedsføringstillatelse; dette er valg EMA tar for oss.
Det er ingen tvil om at innlemmelse i eller eksklusjon fra refusjonsordningen er viktig for om et legemiddel blir brukt eller ikke. Slik er blåreseptordninga sentral for en nasjonal styring av legemiddelforbruket.
AV ØKONOMISK ART? Melbergs artikkel er gjennomsyret av at alle legemiddelevalueringer synes å være av «økonomisk» art. Han ser bort ifra at legemiddelevaluering primært gjelder to forhold: Har legemiddelet den etterspurte terapieffekten, og er det trygt i bruk?
Isolert sett framstår helseøkonomiske vurderinger som særdeles lite robuste, og problemene øker når Blåreseptnemndas helseøkonomer har hatt interessekonflikter i form av relasjoner til legemiddelprodusentene. Ingen av oss husker tilfeller hvor det er fremlagt helseøkonomiske vurderinger i Blåreseptnemnda som har gått i omsøkt legemiddels disfavør.
KOMPETENT OG UAVHENGIG? Vår erfaring er at SLV hadde god nytte av innspillene fra Blåreseptnemnda. Noen ganger la dette grunnlag for beslutninger som sparte skattebetalerne for betydelige summer, andre ganger styrket det beslutningen om å ta opp et legemiddel i blåreseptordninga. Uten å konsultere nemnda, har SLV noen ganger også iverksatt refusjonsvedtak med potensielt uheldige konsekvenser for folkehelsa: For eksempel er COX-2-hemmeren celekoksib og alfablokkeren doksazocin tilbake med gjenopprettet refusjonsstatus til tross for uheldige kardiovaskulære bivirkningsprofiler.
SLV trenger etter vår mening all den hjelp de kan få.
ELEFANTEN I ROMMET? En mektig og grådig legemiddelindustri lanserer legemidler som prissettes slik at til og med rike Norge ikke har råd til å bruke dem. På en slik bakgrunn gjør Melberg seg til talsmann for at legemiddelevalueringene og beslutningsprosessene skal desentraliseres.
I kontrast til dette fortviler lederen i Beslutningsforum, Lars Vorland, i Dagens Medisin på nett (28.09.15): «Det kommer hele tiden mange og dyre medisiner som må føre til voldsomme omprioriteringer for sykehusene hvis de skal tas i bruk og finansieres over eksisterende budsjetter», sier Vorland, som ønsker at prioriteringsarbeidet overføres til overnasjonale EU-organer. Statssekretær Lisbeth Normann i HOD skyver ansvaret tilbake til helseregionene og påpeker viktigheten av «at legemiddelindustrien er sitt samfunnsansvar bevisst». Både Vorlands avmakt og Normanns naivisme illustrerer hvor dårlig dagens ordning fungerer.
HVOR VIL VI? Råderetten over refusjonsordningen er formelt tillagt Stortinget, men er i praksis fragmentert hos SLV, Beslutningsforum og flere andre aktører. Mange kokker betyr mye søl. Viktige bestemmelser som angår både tilgang til behandling og bruk av skattepenger tas i lukkede rom og i fora som ser ut til å være både byråkratitunge og lite faglig spisset.
Legemiddelfeltet er så komplekst at kunnskapsbasert navigering i denne materien ikke kan overlates til pasientorganisasjoner, SLVs eller andres selvvalgte «eksperter» eller generalister. Her trengs tydelige politiske signaler, et SLV som aksler sitt samfunnsansvar og samarbeidende fagfolk med både formell og reell kompetanse på feltet og fravær av interessekonflikter. Gevinsten av slike grep vil vise seg i form av mer transparente prosesser som bidrar til at legemiddelbehandling både blir tryggere og billigere.
Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 19/2015