Høye – eller for høye – legemiddelpriser?

Ivar Sønbø Kristiansen, Universitetet i Oslo
DET ER IKKE uproblematisk å vurdere om prisen på en vare er for lav, passelig eller for høy. I frie markeder er prisen en funksjon av tilbud og etterspørsel. Brødpriser kan være et eksempel. Kundene vurderer hvor verdifullt/godt brødet er, og dette bestemmer kundens betalingsvilje. Krever bakeren for høy pris, er det ingen som kjøper brødet hans. Kundenes verdsetting og betalingsvilje er derfor avgjørende for hvilken pris brødet får, og hvilke brødtyper bakeren velger å bake.
Selv om kundenes betalingsvilje er avgjørende for prisen, er det likevel en grense for hvor langt ned kundene kan presse prisen. Bakeren vil nemlig ikke produsere brød dersom ikke prisen dekker produksjonskostnadene og gir en viss fortjeneste. I et fritt marked gir det liten mening å si at prisene er for høye – eller for lave – fordi det er forholdet mellom tilbud og etterspørsel som avgjør prisen.
Når en pakke skruer har en viss pris hos Clas Ohlson i Sverige, mens en identisk pakke koster 20 prosent mer i Norge justert for valutakurs, er forklaringen blant annet at nordmenn er mer betalingsvillige. Det er ikke åpenbart at skrueprisene er «for høye» i Norge.
FORKLARINGEN. Legemiddelmarkedet skiller seg fra andre markeder på flere viktige områder. En betydelig del av produsentenes kostnader ligger i utviklingen av legemidlene. Når et legemiddel først har fått markedsføringsgodkjennelse, er kostnadene ved å produsere en ekstra tablett, eller en ekstra injeksjon, vanligvis beskjedne. Når 100 tabletter atorvastatin koster kroner 115,30 (77,70 i Danmark) i apoteket, må det bety at det koster mindre enn én krone å produsere én enkelt tablett.
Det biologiske legemiddelet denosumab koster kroner 4.105 per år. Kanskje er produksjonskostnadene for selv de dyreste kreftlegemidlene like lav?
Hva er så forklaringen på at prisene likevel er langt høyere? Simpelthen at produsenten er monopolist på det enkelte legemiddel og at de som betaler; myndighetene, forsikringsselskaper etc., er villige til å betale langt mer enn hva det koster å produsere legemidlene.
INNOVASJON OG BETALINGSVILJE. Det kan være flere grunner til at myndigheter og forsikringsselskaper verdsetter legemidler langt høyere enn produksjonskostnadene skulle tilsi.
For det første tar myndighetene hensyn til hva befolkningen mener om verdien av legemidler. Når et kreftlegemiddel kan forlenge livet med flere år, vil selvsagt befolkningen verdsette dette høyt. Da daværende helseminister Jonas Gahr Støre sa nei til å betale for ipilimumab ved føflekkkreft, fikk han liten støtte hos sine velgere. Heller ikke hans «egen avis», Dagsavisen, støttet ham. Han ga til slutt etter for presset og økte sin betalingsvilje.
For det andre må myndighetenes ta hensyn til fremtidig utvikling av legemidler. Dersom de som kjøper legemidler, ikke er villig til å betale mer enn selve produksjonsomkostningene, vil det ikke bli utviklet nye legemidler i kommersiell regi.
EVALUERING. En fersk amerikansk undersøkelse tyder på at prisen på kreftlegemidler i USA har økt mer enn inflasjon og leveårseffekter skulle tilsi. Dersom dette er korrekt, betyr det simpelthen at amerikanske forsikringsselskaper nå verdsetter kreftbehandlingen høyere enn før (les: er mer betalingsvillige). Her vil vi vente at forsikringstakerne påvirker forsikringsselskapenes betalingsvilje.
De siste femten årene har myndighetene i Norge, og en rekke andre industrialiserte land, tatt i bruk økonomisk evaluering for å sikre at man ikke betaler mer for legemidlene enn effekten tilsier. Den økte oppmerksomheten på forholdet mellom pris og effekt har trolig medført at produsentene i større grad enn før priser legemidlene høyt når effekten er stor. Økonomisk evaluering kan altså ha hatt utilsiktede effekter, men totaleffekten kan likevel være positiv.
KONKURRANSE. Legemiddelpatenter innebærer at produsenten får monopol på produksjon og salg i en viss tidsperiode.
I noen tilfeller er ulike legemidler så like i effekt og bivirkninger at de oppfattes som likeverdige. For eksempel oppfatter legemiddelsamarbeidet (LIS) de ulike biologiske legemidlene for leddgikt som likeverdige og inviterer produsentene til å gi anbud. Dette betyr at myndighetene får kjøpt legemidlene til en lavere pris enn deres maksimale betalingsvilje.
PRISDISKRIM INERING. Historisk har det vært store variasjoner i prisene på legemidler fra land til land, såkalt prisdiskriminering. USA har tradisjonelt hatt langt høyere priser enn Europa og Canada. Tidligere var det betydelig lavere legemiddelpriser i Sør- enn Nord-Europa. Disse forskjellene forklares i liten grad av produksjons- eller distribusjonskostnader. Da gjenstår ulik betalingsvilje som en rimelig forklaring. Legemiddelfirmaene fikk høyere pris i land med høyere betalingsvilje. Da EU for en del år siden godkjente at grossister i ett land kunne selge medikamenter til et annet land der prisene var høyere – såkalt parallell-eksport –, ble konsekvensene langt mindre prisforskjeller i Europa.
Når legemiddelfirmaene nå ønsker hemmelige prisavtaler, kan noe av forklaringen nettopp være ønsker om å ha ulik pris i ulike land og for ulike indikasjoner.
MYNDIGHETENES KVALER. Legemiddelindustriens legitime målsetting er å tjene penger på å utvikle og produsere legemidler. Fordi de tekniske produksjonskostnadene er nokså lave, blir betalingsviljen blant nasjonale helsemyndigheter og forsikringsselskaper avgjørende for hvilken pris legemidlene får. Dersom alle verdens regjeringer og forsikringsselskaper inngikk et forpliktende prissamarbeid, kunne prisene presses ned mot produksjonskostnadene. I praksis er det imidlertid ikke mulig å tenke seg et slikt samarbeid, som dessuten ville bli ødeleggende for innovasjon.
Myndighetene må tvert imot balansere hensynet til knappe budsjetter opp imot hensynet til innovasjon og befolkningens behov for effektiv behandling. I et marked med høye utviklingskostnader og beskjedne produksjonskostnader bør imidlertid klager over høye legemiddelpriser primært rettes mot dem som er villige til å betale. Uten denne betalingsviljen ville prisene nødvendigvis ha vært lavere.
Oppgitte interessekonflikter
Artikkelforfatteren har mottatt lønn, honorarer, gaver, reisestøtte og måltider fra både offentlige, ideelle og private organisasjoner/ legemiddelfirmaer.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 18/2015