Supperåd, blåreseptnemnda – og økonomisk evaluering

Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo og forsker ved Oslo Universitetssykehus
GAMLE LESERE husker kanskje Supperådet. Rådet hadde ifølge parodien svært liten nytte, men flere tusen ansatte. Blåreseptnemnda er heldigvis ikke som Supperådet. Utgiftene er små, men rådene er tilsvarende få. Rollen er nå så liten at man offisielt enten bør legge ned rådet, eller ta det i bruk. Nedleggelse er trolig det beste. Det bør erstattes av tiltak som sikrer større konsistens og kvalitet på tvers av ulike institusjoner.
Blåreseptnemnda ble vedtatt i av Stortinget og opprettet i 2004 for å bistå Statens Legemiddelverk (SLV) i å kvalitetssikre beslutninger om godkjenning av legemidler for refusjon. I de siste årene har de hatt ett eller to møter i året og i 2014 ble det ikke oppnevnt noen ny nemnd.
I åpenhetens lys bør det også avsløres at undertegnede har en tilknytning som varamedlem. Innsatsen besto i å motta tre brev. Ett om utnevnelsen. Ett om et møte. Og et siste om at møtet ble avlyst.
LEGG NED! Legemiddelverket selv har fått så god kompetanse at de ikke trenger å ha en nemnd til å kvalitetssikre avgjørelsene. Til en viss grad kunne nemnda ha fungert som en ventil ved vanskelige avgjørelser. Slike saker kan i noen tilfeller ende opp i Helse- og omsorgsdepartementet, og nemnda kunne ha fungert som rådgivende og legitimerende organ i disse tilfellene. Men en slik rolle ble stoppet av at nemnda, ifølge regelverket, ikke skulle gi anbefaling om refusjon i enkeltsaker.
Nemnda kunne også ha fungert som en vaktbikkje for å se om ting virker slik Helsedepartementet og Stortinget ønsker. Problemet var at reglene sa at hunden bare skulle bjeffe når den ble spurt. Nemda skulle ikke ta opp saker på egenhånd, men bare på forespørsel fra SLV. Dette virker både unødvendig og lite hensiktsmessig. Legemiddelverket er både kompetent og uavhengig – og trenger ikke en nemnd over seg.
NY STRUKTUR? I stedet for å gjenopplive en nemnd fra fortiden, bør man sette seg ned og se på hva slags problemer feltet har i dag – og på hvordan ulike råd og strukturer kunne skape bedre beslutninger.
Dagens problem er ikke at Legemiddelverket må kvalitetssikres. I stedet er problemet at det har vokst opp en delvis fragmentert struktur.
FRAGMENTERT. Flere ulike instanser har nå ansvar for økonomisk evaluering og godkjenning. Kunnskapssenteret skulle evaluere utstyr og praksis med nasjonale konsekvenser. Mer lokale vurderinger skal foretas av institusjonen selv gjennom såkalte mini-metodevurderinger.
Vurderingen av legemidler er også splittet i den forstand at Legemiddelverket har beslutningsmyndighet for noen – for eksempel det som skal på blåresept – mens de er mer saksforberedende for legemidler som skal brukes i sykehusbehandling. Der er det Beslutningsforum som bestemmer. Når det gjelder mer politiske tiltak på nasjonalt nivå, har Helsedirektoratet ofte ansvaret for den økonomiske evalueringen.
IKKE SENTRALISER! At man foretar helseøkonomisk evaluering ved mange ulike institusjoner, er ikke et problem i seg selv. Ulike institusjoner har ansvar for ulike deler av helsetjenesten og det vil trolig ikke være en god ide å lage et stort sentralisert supperåd for alle typer evalueringer. Det er best om det gjøres nært de som tar beslutningene på sitt felt. Det er raskere, og det gir større gjennomslag.
Dagens utfordring er at det lett kan utvikle seg forskjellig praksis ved de ulike institusjonene. Det vil undergrave noe av poenget med økonomisk evaluering som er å lage et informasjonsgrunnlag slik at man kan sammenligne nytten og kostnaden ved ulike tiltak før man tar en beslutning. Hvis man beregner nytten og kostnadene på ulik måte på ulike steder, mister man en viktig del av poenget med slike analyser.
LØSNINGER. Det finnes ikke et magisk råd som kan gjøre alt bra. Men tre viktige virkemidler for å sikre at evalueringer har god kvalitet og gjennomføres på samme måte i ulike institusjoner, er å skape et felles sett med generelle retningslinjer, å sørge for felles møteplasser og skape en felles utdanning eller kursbakgrunn.
Noe av dette har man i dag, men det er rom for forbedringer. For eksempel ansettes det nå personer i helseforetakene som skal arbeide med evalueringer. De har ofte forskjellige fagbakgrunner og kan lett bli sittende som isolerte enheter uten kontakt med et større fagmiljø. De kan også fort bli sett på som et hinder mer enn en hjelp, for leger og andre som ønsker å gjøre noe nytt. De bør derfor knyttes sammen i et nettverk der de møtes, kobles med tyngre fagmiljøer slik at de finner sin rolle – og kurses slik at vurderingene gjøre på samme måte på ulike steder.
Blåreseptnemnda er gårsdagens løsning og kan med god samvittighet legges ned. I den grad man trenger uavhengige råd, handler det mer om langsiktige kompetanseutviklende prosjekter. Da kan man knytte seg til ulike miljøer på prosjektbasis. Det man trenger i dag, er bindeledd mellom institusjonene, ikke nemnder som står over.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 17/2015