Hvor mange pasienter «tar» vi livet av?

Hans Flaatten, seksjonsoverlege og professor dr.med, KSK/Intensiv ved Haukeland universitetssykehus
I DESEMBER kom resultatet fra en nasjonal studie på omfanget av den ytterste konsekvens av et avvik; død. I 2010 døde 4723 pasienter ved våre sykehus på grunn av en skade påført fra helsevesenet. Noen ganger er funn for gode til å være sanne, denne gang var reaksjonen det motsatte: Dette er for galt til å være riktig.
I 2010 døde cirka 41000 personer i Norge, ifølge Statistisk Sentralbyrå. Av disse døde 14452 på somatiske sykehus, ifølge Norsk Pasientregister (NPR), og blant dem var en tredel (33 prosent) døde av en påført skade. I Helse Bergen betyr dette én-to pasienter hver dag.
Er dette virkelig mulig, eller er vi her offer for en upresis undersøkelse eller feiltolking?
UVIRKELIG. Mange har etterlyst bedre data fra vårt land om konsekvenser av avvik og feil i helsetjenesten, slik at vi baserer oss på egne tall, men dette var i overkant. Jeg vil si det så sterkt at dette er langt fra den virkeligheten vi som arbeider med pasienter - og ikke bare tall - kjenner oss igjen i.
Rapporten (1) er en del av den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen: «I trygge hender», og bak denne står Kunnskapssenteret i Sosial- og helsedirektoratet. Rapporten virker uferdig, til tross for at den kalles endelig. Viktige detaljer som er nødvendige for å vurdere innholdet, mangler. Ulike grupper har gjennomgått 7819 pasientopphold fra 19 helseforetak. Pasientopphold skal være trukket tilfeldig, uten at metoden beskrives nærmere. Det er fra disse oppholdene en altså fant at 0,66 prosent (≈ 52 pasienter) døde som følge av en påført skade. En har så justert tallet opp for å passe til det totale antallet somatiske innleggelser i 2010, ifølge NPR. Slik kommer tallet 4723 frem.
PÅFØRTE SKADER? Et sentralt element er hvor representative de tilfeldig utvalgte pasientopphold er, sammenlignet med alle sykehusinnleggelsene.
Rapporten gir oss ikke data som bekrefter dette: Ingen angivelse av gjennomsnittsalder, kjønnsbalanse, innleggelsestider, type innleggelser (akutt-planlagt) - verken i utvalget eller sammenlignet med alle innleggelser i 2010. Før slike frigjøres, er det umulig å si noe om hvor representativt utvalget faktisk er, og da må resultatene vurderes deretter.
Det andre en kan reagere på, er den sterke ordbruken i rapporten, uten særlig forbehold: «Pasienter som dør på grunn av pasientskade, var estimert til 4723 pasienter i 2010». Dette må leses bokstavelig: De er påført en dødelig skade.
Det er ikke slik vi erfarer lignende forhold i klinikken. Det er sjelden snakk om fysisk skade, selv om dette forekommer, men ulike grader av avvik i et sammensatt pasientforløp som kan ende med at pasienten dør. Dødsfallet er vanligvis forårsaket av helt andre årsaker enn av selve avviket.
FRA HVERDAGEN. Et eksempel fra vår hverdag: Tidlig på 1990-tallet ble et barn lagt inn på vår intensivavdeling på grunn av alvorlig sepsis. Barnet var kritisk sykt og med flerorgansvikt ved innleggelsen; septisk sjokk, anuri, alvorlig hypoksi og uttalt koagulopati. Under behandlingen ble det ved en feil hengt opp en aminosyreoppløsning i stedet for en annen væske som var muntlig ordinert. Dette ble oppdaget og korrigert i løpet av 20 minutter. Dette var en liten detalj i helheten. Hendelsen ble i ettertid analysert av så vel egne som eksterne eksperter, da barnet døde og forholdet endte med en påtale fra politiet. Ingen av ekspertene som analyserte forløpet, mente at hendelsen hadde betydning for pasientutfallet. Pasienten døde på grunn av sin alvorlige sykdom.
Uten at vi kjenner detaljer fra de 0,66 prosent av pasientene som i utvalget døde av skader, er jeg usikker på i hvilken grad «feilen» eller «skaden» har bidradd.
KUNNSKAP. Dette forholdet ble studert i Nederland (2). I tillegg til å se på et tilfeldig utvalg pasientforløp, så forskerne spesifikt på 3983 pasienter som døde på sykehus i samme periode. De fant at død som kunne forebygges, utgjorde cirka fire prosent av alle sykehusdødsfall. Det er dette tallet som er viktig; antallet dødsfall på sykehus som faktisk kan forhindres.
Dessverre vet vi ikke noe om dette etter studien fra Norge. Gitt 14452 dødsfall på norske sykehus i fjor gir dette et helt annet tall; cirka 580 dødsfall som kan forebygges. Da tror jeg vi befinner oss på et annet og riktigere nivå enn det som kan utledes fra rapporten.
I kommentarene i etterkant hevdes det, for øvrig uten dokumentasjon fra den aktuelle rapporten, at halvparten av alle avvik, inklusive de estimerte 4723 dødsfallene, kan forbygges (3).
MØRKETALL. Nå vil noen hevde at dette er et forsøk på å redusere problemet og gjøre det ufarlig. Tvert om tror jeg at vi har store mørketall på rapportering av uheldige hendelser i vårt helsevesen, noe jeg har hevdet helt siden 1990-tallet. Intensivavdelingen ved Haukeland Universitetssykehus gikk da foran i Norge for å skape diskusjon og informasjon rundt dette med feil og avvik, ikke minst på grunn av en avviksregistrering som da ble startet ved seksjonen.
Det har tatt tid å få nasjonale myndigheter på banen, men nå skjer det til gangs. Det er derfor viktig at de tall som kommer ut, er pålitelige, noe jeg mener langt fra er tilfellet slik rapporten foreligger. Vi ville ha fått et bedre svar på det viktige spørsmålet om i hvilken grad vi kan vi forebygge unødige dødsfall i norske sykehus, ved å gjøre som Nederland og undersøke en gruppe pasienter som faktisk dør på sykehusene. Dette bør være enkelt å gjøre ettersom NPR registrerer personnummer i tillegg til ut-status fra sykehuset (i live/død).
Jeg håper sentrale aktører både i Kunnskapssenteret og ellers går aktivt ut og kommenterer rapporten på en bedre måte - slik at det ikke skapes unødig frykt omkring dette viktige temaet. n
Referanser:
1) http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/I+trygge+hender/Kampanjenytt/_attachment/585?_ts=13436c86ad0
2) Zegers M et al: Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study. Qual Saf Health Care 2009; 18: 297-302
3) Helse og omsorgsdepartementet. Pressemelding, 13.12.2011 Nr.: 84/2011
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 01/2012