Tung pust - hjerte eller lunger?
Pasienter med forskjellige grader av symptomet tung pust er vanlig på allmennlegekontorene. Skyldes det hjertesvikt, eller er lungesykdom årsaken?
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Omlag 14 til 17 prosent av befolkningen opplever å være tunge i pusten. Det fortalte professor Per Sigvald Bakke ved lungeavdelingen, Haukeland Universitetssykehus til deltakere på en fagkonferanse arrangert av Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke(LHL). Tema for konferansen var tung pust - Hjertesykdom eller lungesykdom? For å belyse problemstillingen hadde LHL også invitert overlege Kjetil Steine ved hjerteavdelingen, Aker universitetssykehus. Han påpekte omfanget av hjertesvikt, og på grunn av det, tungpustethet. - I en populasjon over 65 år, vil det være fra 30 til 130 personer per 1000 med hjertesvikt, fortalte Steine.
De to spesialistene tok en grundig gjennomgang av hva allmennlegene bør gjøre for å skille årsakene til tung pust. Og ikke minst forsøkte de å svare på spørsmålet om når pasientene bør henvises til spesialist eller ikke.
LUNGE - En anamnese sier alt og ingenting, var åpningsreplikken til Per Sigvald Bakke. Viktige faktorer i denne sammenhengen er når man blir tung i pusten. Hva som forverrer symptomene og ikke minst varighet. En anamnese bør også inneholde opplysninger om andre symptomer som brystsmerter, hemoptyse (blodig spytt) og eventuelt en pipende respirasjonslyd. - Familiehistorie er også viktig. I tillegg bør det være opplysninger om yrkeseksponering, røyking, hobbyer og om eventuell historie med tuberkulose. Knatring og piping
- Ikke alt som piper er astma, slo Bakke fast. Knatrelyder over lungene er heller ikke noe sikkert diagnostisk tegn i noen retning, påpekte han. - Studier har vist at det er umulig å skille knatrelyder fra hverandre, sa han. Et poeng er likevel å kartlegge hvor det knatrer. - For eksempel vil personer med lungestuvning i 90 prosent av tilfellene ha knatring over begge lungene, sa han. I tillegg til klinisk undersøkelse av pust, puls og blodtrykk, er undersøkelse av halsvenestuvning, forstørret lever og ankelødem viktige momenter i den kliniske undersøkelsen. Alltid spirometri
- Spirometri skal alltid gjøres ved tung pust, slo Bakke kategorisk fast. Nedsatt FEV1 (forsert ekspiratorisk volum i 1 sekund) er vanlig ved tung pust. Verdens helseorganisasjon har fastsatt diagnosekriterier for KOLS basert på forskjellige pusteverdier. Bakke maner derimot til forsiktighet med å bruke disse kriteriene slavisk på eldre pasienter. - Definisjonen tar ikke hensyn til alder, og mange får naturlig dårligere verdier med økende alder. Man risikerer altså å diagnostisere helt friske eldre mennesker med KOLS, sa Bakke. Bakke mente det var på sin plass å supplere undersøkelsen med røntgen thorax hvis symptombildet er uklart, eller ved manglende behandlingseffekt. Begge deler
Professoren i lungemedisin minnet også om at tung pust kan skyldes en kombinasjon av hjerte- og lungesykdom. Høyresiding hjertesvikt etter lungesykdom, lungesykdom etter hjertesykdom, for eksempel pneumoni eller et hjerteinfarkt. Medikamenter for én sykdom, kan gi symptomer på noe annet. For eksempel kan betablokkere gi bronkospasme og tung pust. ACE-hemmere kan gi kraftig hoste. Steroider for lungesykdom kan gi økt tungpustethet på grunn av hjertesvikt. - Man skal heller ikke glemme at det finnes sykdommer som rammer begge organsystemer, for eksempel sarkoidose, minnet Bakke om. Henvisning
Bakke mener følgende funn bør føre til henvisning til spesialist. Positive røntgenfunn, for eksempel tumor eller infiltrat, skal henvises. Hemoptyse bør alltid henvises. Hvis årsaken til tungpustethet forblir uklar, bør en spesialist se på saken. Manglende behandlingseffekt bør også henvises videre. - KOLS-pasienter med FEV1 på 40 prosent eller mindre bør henvises. De bør utredes med tanke på kontinuerlig oksygenbehandling, sa Bakke.
HJERTE Overlege og kardiolog Kjetil Steine hadde også en rekke gode råd i arbeidet med å finne ut om tung pust kommer som følge av hjertesykdom. Han la også vekt på en grundig anamnese, spesielt rettet mot å kartlegge pasientens historie med hjertesykdom. - 30 prosent av dem som har hjertesvikt, har hatt et stumt hjerteinfarkt, fortalte han. I tillegg er det viktig å kartlegge om dyspnoen er funksjonsavhengig, og om der foreligger hoste eller heshet. Steine minnet om at funn av ankelødem langt fra er noe sikker indikasjon på hjertesvikt. - Av dem som har ankelødem alene, skyldes dette hjertesvikt i bare 10-15 prosent av tilfellene, minnet han om. Andre viktige momenter i en anamnese er knyttet til generell aterosclerotisk sykdom. Tidligere TIA-anfall, diabetes, familiehistorie er alle relevante informasjoner i en sykehistorie. Ikke overse dyspnoe
- Det er veldig fort gjort å overse hviledyspnoe, minner Steine om. - Å telle frekvens og se på pasienten kan gi mye informasjon, sa han. I tillegg bør en klinisk undersøkelse omfatte leting etter halsvenestuvning, perifere ødemer, forstørret lever og acites, og selvfølgelig auskultasjon av lungene. Et annet diagnostisk hjelpemiddel er å kjenne etter forskyvninger i hjertespissen mot venstre. I tillegg til klinikken vil EKG, røntgen thorax og forskjellige blodprøver gi viktig informasjon. - Hele 90 prosent av dem som har hjertesvikt, vil ha et patologisk EKG, presiserte Steine. Spør, kjenn og lytt
- Spør etter hjertesykdom, se etter stuvning og perifere ødemer, lytt på lunger og hjerte, kjenn etter hjertespissen og ta helst et røntgen av lungene. Er dette normalt, har pasienten sannsynligvis ikke hjertesvikt. Hvis det er noe unormalt bør pasienten henvises til ekkokardiografi, oppsummerte Steine. Han presiserte også at hjertesvikt er en svært alvorlig diagnose, med en dødelighet på linje med kreft på lang sikt. - Ved mindre alvorlig svikt vil 50 prosent være døde innen fire år. Ved alvorlig hjertesvikt er dødeligheten 50 prosent på et år, sa han. Treffer godt
- Jeg synes allmennpraktikere gjør en god jobb i diagnostiseringen av lungesykdom, sier professor Per Sigvald Bakke til Dagens Medisin. Det er sjelden at jeg som spesialist får henvist pasienter som opplagt burde vært diagnostisert og behandlet hos primærlege. - Det er ikke sjelden vi også klør oss litt i hodet over vanskelige tilfeller, sier han. Han skulle likevel ønske at den del astmautredning kunne foregått hos allmennlegene. - Vi gir pasienten PEF-måler og medisiner for å prøve ut effekt. Det kunne også vært gjort hos allmennlegen, sier han. Ellers å er han glad for å kunne konstatere at spirometri-målinger blir alt vanligere på norske allmennlegekontor. Opphav:
LUNGE - En anamnese sier alt og ingenting, var åpningsreplikken til Per Sigvald Bakke. Viktige faktorer i denne sammenhengen er når man blir tung i pusten. Hva som forverrer symptomene og ikke minst varighet. En anamnese bør også inneholde opplysninger om andre symptomer som brystsmerter, hemoptyse (blodig spytt) og eventuelt en pipende respirasjonslyd. - Familiehistorie er også viktig. I tillegg bør det være opplysninger om yrkeseksponering, røyking, hobbyer og om eventuell historie med tuberkulose. Knatring og piping
- Ikke alt som piper er astma, slo Bakke fast. Knatrelyder over lungene er heller ikke noe sikkert diagnostisk tegn i noen retning, påpekte han. - Studier har vist at det er umulig å skille knatrelyder fra hverandre, sa han. Et poeng er likevel å kartlegge hvor det knatrer. - For eksempel vil personer med lungestuvning i 90 prosent av tilfellene ha knatring over begge lungene, sa han. I tillegg til klinisk undersøkelse av pust, puls og blodtrykk, er undersøkelse av halsvenestuvning, forstørret lever og ankelødem viktige momenter i den kliniske undersøkelsen. Alltid spirometri
- Spirometri skal alltid gjøres ved tung pust, slo Bakke kategorisk fast. Nedsatt FEV1 (forsert ekspiratorisk volum i 1 sekund) er vanlig ved tung pust. Verdens helseorganisasjon har fastsatt diagnosekriterier for KOLS basert på forskjellige pusteverdier. Bakke maner derimot til forsiktighet med å bruke disse kriteriene slavisk på eldre pasienter. - Definisjonen tar ikke hensyn til alder, og mange får naturlig dårligere verdier med økende alder. Man risikerer altså å diagnostisere helt friske eldre mennesker med KOLS, sa Bakke. Bakke mente det var på sin plass å supplere undersøkelsen med røntgen thorax hvis symptombildet er uklart, eller ved manglende behandlingseffekt. Begge deler
Professoren i lungemedisin minnet også om at tung pust kan skyldes en kombinasjon av hjerte- og lungesykdom. Høyresiding hjertesvikt etter lungesykdom, lungesykdom etter hjertesykdom, for eksempel pneumoni eller et hjerteinfarkt. Medikamenter for én sykdom, kan gi symptomer på noe annet. For eksempel kan betablokkere gi bronkospasme og tung pust. ACE-hemmere kan gi kraftig hoste. Steroider for lungesykdom kan gi økt tungpustethet på grunn av hjertesvikt. - Man skal heller ikke glemme at det finnes sykdommer som rammer begge organsystemer, for eksempel sarkoidose, minnet Bakke om. Henvisning
Bakke mener følgende funn bør føre til henvisning til spesialist. Positive røntgenfunn, for eksempel tumor eller infiltrat, skal henvises. Hemoptyse bør alltid henvises. Hvis årsaken til tungpustethet forblir uklar, bør en spesialist se på saken. Manglende behandlingseffekt bør også henvises videre. - KOLS-pasienter med FEV1 på 40 prosent eller mindre bør henvises. De bør utredes med tanke på kontinuerlig oksygenbehandling, sa Bakke.
HJERTE Overlege og kardiolog Kjetil Steine hadde også en rekke gode råd i arbeidet med å finne ut om tung pust kommer som følge av hjertesykdom. Han la også vekt på en grundig anamnese, spesielt rettet mot å kartlegge pasientens historie med hjertesykdom. - 30 prosent av dem som har hjertesvikt, har hatt et stumt hjerteinfarkt, fortalte han. I tillegg er det viktig å kartlegge om dyspnoen er funksjonsavhengig, og om der foreligger hoste eller heshet. Steine minnet om at funn av ankelødem langt fra er noe sikker indikasjon på hjertesvikt. - Av dem som har ankelødem alene, skyldes dette hjertesvikt i bare 10-15 prosent av tilfellene, minnet han om. Andre viktige momenter i en anamnese er knyttet til generell aterosclerotisk sykdom. Tidligere TIA-anfall, diabetes, familiehistorie er alle relevante informasjoner i en sykehistorie. Ikke overse dyspnoe
- Det er veldig fort gjort å overse hviledyspnoe, minner Steine om. - Å telle frekvens og se på pasienten kan gi mye informasjon, sa han. I tillegg bør en klinisk undersøkelse omfatte leting etter halsvenestuvning, perifere ødemer, forstørret lever og acites, og selvfølgelig auskultasjon av lungene. Et annet diagnostisk hjelpemiddel er å kjenne etter forskyvninger i hjertespissen mot venstre. I tillegg til klinikken vil EKG, røntgen thorax og forskjellige blodprøver gi viktig informasjon. - Hele 90 prosent av dem som har hjertesvikt, vil ha et patologisk EKG, presiserte Steine. Spør, kjenn og lytt
- Spør etter hjertesykdom, se etter stuvning og perifere ødemer, lytt på lunger og hjerte, kjenn etter hjertespissen og ta helst et røntgen av lungene. Er dette normalt, har pasienten sannsynligvis ikke hjertesvikt. Hvis det er noe unormalt bør pasienten henvises til ekkokardiografi, oppsummerte Steine. Han presiserte også at hjertesvikt er en svært alvorlig diagnose, med en dødelighet på linje med kreft på lang sikt. - Ved mindre alvorlig svikt vil 50 prosent være døde innen fire år. Ved alvorlig hjertesvikt er dødeligheten 50 prosent på et år, sa han. Treffer godt
- Jeg synes allmennpraktikere gjør en god jobb i diagnostiseringen av lungesykdom, sier professor Per Sigvald Bakke til Dagens Medisin. Det er sjelden at jeg som spesialist får henvist pasienter som opplagt burde vært diagnostisert og behandlet hos primærlege. - Det er ikke sjelden vi også klør oss litt i hodet over vanskelige tilfeller, sier han. Han skulle likevel ønske at den del astmautredning kunne foregått hos allmennlegene. - Vi gir pasienten PEF-måler og medisiner for å prøve ut effekt. Det kunne også vært gjort hos allmennlegen, sier han. Ellers å er han glad for å kunne konstatere at spirometri-målinger blir alt vanligere på norske allmennlegekontor. Opphav:
Allmennlegebilag, Dagens Medisin 10/04
Lars-Erik Vollebæk
