Lærerikt å bli konfrontert med avvik

Kjell Arne Bakke

Dette kommer frem i en artikkel i tidsskriftet BMC Family Practice (1) om erfaringene til 39 allmennpraktikere under etterutdanning og deres 20 kollegakonsulenter (KoKo) - alle erfarne allmennleger som er utdannet i å veilede kolleger.

Refleksjon er viktigst
Postdoktor og nevrolog Jan C. Frich ved Institutt for helse og samfunn har sammen med tre kolleger ved Seksjon for allmennmedisin og Allmennmedisinsk forskningsenhet ved Universitetet i Oslo gått videre på, og bearbeidet dataene fra, i sin masteroppgave i helseadministrasjon om kollegabasert terapiveiledning. 

- Det viktigste med kollegabasert terapiveiledning er at deltakerne, i tillegg til forbedringen av sin forskriving, opplever å bli mer reflektert, slik at de er mer bevisst når de av og til forskriver medikamenter eller kombinasjoner av medikamenter som avviker fra ønsket praksis for legemiddelbehandling, sier Frich.

I samarbeid med forsker Sigurd Høye har han gjennom fokusgrupper samlet inn dataene som ligger til grunn for artikkelen.

Ikke lett å bli kikket i kortene
De fleste som deltar i kollegabasert terapi-veiledning, synes det er positivt å bli veiledet av en erfaren allmennlege sammen med andre kolleger, men for en del kan det være både vanskelig og utfordrende å bli konfrontert med en praksis som avviker fra gjeldende retningslinjer, ifølge resultatene fra den kvalitative studien.

I disse gruppesamtalene, som er en viktig del av kollegabasert terapiveiledning, har hver enkelt lege med seg en rapport som viser deres forskrivingsprofil og eventuelle avvik fra ønsket praksis. Gruppen stiller kritiske spørsmål som den enkelte må reflektere over i kollegers påhør.

Ifølge Frich synes noen det kan være tøft å bli kikket i kortene: - Avsløringer av upassende forskriving stresser dessuten en del leger, så kollegakonsulentene må være forberedt på å møte og takle slike reaksjoner, konkluderer Frich og kollegene i artikkelen.

Han står bak resultatene sammen med Sigurd Høye, Morten Lindbæk og Jørund Straand, som leder programmet. Det omfatter rundt 400 allmennleger på Sør- og Østlandet.

Lærer av dette
Frich fremholder at både allmennpraktikerne og deres veiledere har erfart at kollegabasert terapiveiledning er en metode som passer godt til å diskutere og lære mer om medikamentell behandling i allmennpraksis.

- Gjennomgangstonen er at deltakerne lærer av dette og at mange opplever at de makter å endre sin praksis, understreker han.

For som han sier, det viktigste er ikke nødvendigvis at man helt unngår å gjøre ting i strid med ønsket praksis, men at man reflekterer over hvorfor man handler som man gjør. - Det kan være mange forklaringer på hvorfor en lege ender opp med avvik i rapportene, sier Frich.

Det kan være at pasienter krever å få bestemte medikamenter, at spesielle medisinske forhold er tilknyttet den enkelte pasient - eller det kan ha sammenheng med interne forhold på legekontoret som gjør at man signerer resepter for kolleger uten å kjenne pasienten - og hvilke andre medisiner vedkommende bruker.

Noen skylder på andre
Studien viser at avvik, som for eksempel at en pasient blir stående på en ugunstig legemiddelkombinasjon, noen ganger skyldes eksterne forhold og andre aktører i helsetjenesten. - En del av legene peker på at avvikene skyldes andre, sier Frich.

- Som for eksempel?

- Det kan være at en lege på sykehuset har gitt ordre om at pasienten skal ha et bestemt legemiddel. Noen ganger kommer derfor fastlegene i et krysspress mellom andres krav og ønsket praksis.

- Vi må godta at eksterne forhold kan påvirke den enkeltes forskriving, men for kollegakonsulenten vil det være viktig å fokusere samtalen inn mot hva den enkelte lege selv kan gjøre noe med, mener Frich.

Utenkelig med nullvisjon
Han understreker at kollegabasert terapiveiledning gir læringseffekter ut over det som gjenspeiles i en eventuell prosentvis forbedring av forskrivingspraksis: - Det å foreta mer veloverveide beslutninger, er en viktig læringseffekt som mange av deltakerne i vår studie fremhever og rapporterer om.

- Noen ganger er avvikene gjort ubevisst, andre ganger med overlegg. Det er viktig å rette opp avvik, men det er ikke alltid adet er mulig eller ønskelig av forskjellige grunner. Så det å ha en nullvisjon på dette området, blir ønsketenking, mener Frich.

Godt med erfaren kollega
Studien viste også at deltakerne mener det er avgjørende at en erfaren allmennlege leder disse gruppene. De består vanligvis av syv-åtte leger som ønsker å bedre i sin forskrivingspraksis gjennom diskusjon og refleksjon.

- De synes at det er godt å ha en erfaren allmennpraktiker å dele legemiddelutfordringene med, konkluderer Jan C. Frich.

Interessekonflikt:
Studien er finansiert av Allmennmedisinsk forskningsenhet ved Universitetet i Oslo.
Jan C. Frich: Ingen oppgitte interessekonflikter.

Referanse:
Frich JC, Høye S, Lindbæk M, Straand J. General practitioners and tutors’ experiences with peer group academic detailing: a qualitative study. BMC Fam Pract. 2010; 11: 12.

- Nyttig for praksisendring

Fastlege Berit Marie Lien på Nøtterøy mener at denne måten å jobbe på, har hjulpet henne til å endre forskrivingspraksis.

Berit Marie Lien, spesialist i allmennmedisin og fastlege ved Nøtterøy Legesenter i Vestfold, er en av allmennlegene som har deltatt i kollegabasert terapiveiledning (KTV).

Trygg gruppedynamikk
Hennes etterutdanningsgruppe består av ti kvinnelige allmennleger i Tønsberg. Deltakerne har lært hverandre å kjenne gjennom regelmessige etterutdanningsmøter de siste ti årene.

- Dette har gitt en trygg og god gruppedynamikk. For å få til en vellykket læringseffekt i et prosjekt som KTV-prosjektet, tror jeg nettopp dette må ligge til grunn. Det må være en gruppe kolleger der man er godt kjent - og er trygge på hverandre, mener hun.

De ti legene har deltatt i to KTV-prosjekter - først et om antibiotikaforskriving i allmennpraksis og deretter et annet om medikamentforskriving til eldre. Lien synes begge prosjektene har vært svært nyttige.

Varige endringer
Hun mener det var lærerikt å kunne teste seg selv etter å ha fått undervisning om temaet. - Det ble målbart at vi klarte å optimalisere den behandlingen som vi ga, sier hun.

Fastlegen mener det er utfordrende å få til varige endringer over tid i forskrivingspraksis: - Denne nye måten å jobbe på, har hjulpet oss til å få til nettopp det, oppsummerer en av fastlegene på Nøtterøy.

Temabilag: Allmennlegen, Dagens Medisin 11/10